李光宇 唐先平
【摘 要】 很多风湿病伴有关节疼痛症状，严重者可影响患者生活质量。从选穴、针刺手法及中医理论依据等方面进行归纳总结，并列举医案阐明针刺风湿五穴治疗风湿病关节疼痛的临床经验。
【关键词】 风湿病;风湿五穴;关节疼痛;针灸;临床经验
风湿病常伴有关节疼痛症状，对于其疼痛的治疗，目前西医多采用非甾体抗炎药，虽可短期止痛，但症状易反复，部分患者还会出现胃肠道刺激等不良反应[1-2]。中药汤剂治疗见效慢，且口感较差，一些患者难以接受。针对这一现状，笔者在继承传统针灸学理论的基础上，在临床实践中逐渐形成一组治疗风湿骨病的有效针灸穴位组合——风湿五穴，经临床验证不仅见效快，而且对风湿病关节疼痛疗效确切，现将用针特点及临证经验总结如下。
1 针灸治疗风湿病关节疼痛的范围
风湿科常见疾病如类风湿关节炎、骨关节炎、成人斯蒂尔病、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎等，凡具有关节疼痛症状，均可选用针刺风湿五穴治疗，尤以类风湿关节炎双手小关节疼痛、畸形，及各种急慢性腰腿痛疗效突出。
2 针灸止痛的机理
风湿病属中医学“痹病”范畴。《黄帝内经》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹”及“脉泣则血虚，血虚则痛”[3]的记载。据此，后世医家提出了疼痛的“气血运行学说”，将其病机归纳为“不通则痛”和“不荣则痛”两大类[4-5]。风湿病中由于炎症、血管或肌肉痉挛导致局部组织充血或缺血而引起的疼痛，都可以用气血不通、不荣解释[6]。《灵枢·九针十二》曰：“余欲勿使被毒药，无用砭石，欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”[7]描述了针灸具有通经络、调补气血之功效，即通过对气血津液经络的调控，使人体气血阴阳平衡，痛祛病除。近代研究也证实，人体存在着内源性镇痛系统，针刺特定穴位可以通过提高抗炎细胞因子含量、降低促炎细胞因子含量、调整Th1/Th2平衡等来激活此系统，起到抗炎、镇痛的作用，即通过针刺调动人体本身的抗痛机能[8-10]。王文远[11]认为，针刺穴位的镇痛主要是通过“理气”来实现的，即疏通经络、活血化瘀，调节脏腑气血的正常运行;其次是通过“调神”达到调整心神指挥系统的功能动态平衡，加强对机体内气血运行失调的调控作用，恢复机体内阴阳气血平衡。总之，针灸主要是通过疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪、补虚泻实起到治疗作用[12]。
3 取穴组方特点
3.1 风湿五穴定位及功效 风湿五穴是在继承传统针灸学理论的基础之上，吸收全息医学理论[13]、王氏平衡针法[11，14]、董氏奇穴[15]、一针疗法[16]等精华，经临床实践验证逐渐形成的治疗风湿骨病的有效穴位组合。
风湿1穴：第二掌指关节桡侧凹陷处（即三间穴）后（近心端）0.5寸处。归经：位于手阳明大肠经上，入肺与大肠经。功效：发汗解表、清热益肺利咽、理气活血止痛。主治：①指间关节、掌指关节、腕关节肿痛，屈伸不利;②上呼吸道与下呼吸道病变，如咽喉炎、支气管炎、肺炎;③脊背部疼痛、腰痛、坐骨神经痛。
风湿2穴：手背第二、三掌骨间赤白肉际后（近心端）0.5寸处，即董氏奇穴三叉一穴与上白穴的中点。归经：入肝、肾经。功效：活血消肿止痛、养肝明目、补肾固摄。主治：①指间关节、掌指关节、腕关节肿痛，屈伸不利;②角膜炎、视神经萎缩、眼睛酸痛、眉棱骨胀痛;③腰骶部疼痛、坐骨神经痛;④遗尿、尿频、妇女崩漏等。
风湿3穴：手背第三、四掌骨间赤白肉际后（近心端）0.5寸处，即董氏奇穴三叉二穴与次白穴中点。归经：入脾、肝经。功效：健脾化痰散结、理气活血止痛。主治：①指间关节、掌指关节、腕关节肿痛，屈伸不利;②肝脾肿大、肝功能异常、胰腺炎;③腰痛、坐骨神经痛。
风湿4穴：手背第四、五掌骨间赤白肉际后（近心端）0.5寸处，即董氏奇穴三叉三穴与中白穴中点。归经：入肾经。功效：补肾活血止痛、利尿通淋。主治：①指间关节、掌指关节、腕关节肿痛，屈伸不利;②头晕头昏、腰痛、腹痛;③泌尿系感染、肾痛水肿、肾盂肾炎;④重感冒。
风湿5穴：手背尺骨茎突桡侧骨缝凹陷处后0.5寸处。归经：入肝、肾经。功效：养肝明目、补肾活血降糖。主治：①指间关节、掌指关节、腕关节肿痛，屈伸不利;②视物模糊、白内障、飞蚊症、近视、2型糖尿病等;③急性腰扭伤、落枕。
风湿五穴是由5个特定穴位组成。其中风湿1～4穴与经外奇穴八邪（大都、上都、中都、下都）及董氏奇穴之大白、三叉一穴、三叉二穴、三叉三穴位置相近，但由于针刺的角度、方向、深度有明显差异，其功效亦有很大差异。
临床取穴时，不必拘泥于固定穴位，在风湿五穴周围找压痛点并针刺之，止痛效果更佳[17]。中医理论认为，有诸内必形诸外，当人体脏腑、经络有病时，往往会在身体的某个部位出现外在变化，如结节、压痛等。《灵枢·经筋》曰：“燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”[7]即是以压痛点为针刺部位的记载。这种取穴方法又符合全息医学理论，人的双手具有全息胚的特性，各脏腑皆由经络与手掌相通，当脏腑有病，便会反映到手掌上。而刺激手上的某些穴位，也可以治疗机体某些部位的疾病[18-19]。
3.2 组方特点 风湿五穴为固定穴位，治疗时可根据患者疼痛部位选擇配穴，所选穴位包括传统腧穴及董氏奇穴[15]。如患者腕关节疼痛、活动受限，可加对侧解溪穴;肘关节疼痛加肘灵穴;肩关节疼痛、抬举困难者，加侧三里及侧下三里;肩颈疼痛者，加对侧后溪穴;腰背部疼痛、活动不利者，加腕顺1穴、腕顺2穴;臀部疼痛者，加臀痛穴;膝关节疼痛、蹲起困难者，加肩中穴;踝关节疼痛者，加小节穴;足背肿痛者，加对侧阳谷穴;晨僵明显者，加颈部夹脊穴、肝门穴;发烧者，加大椎穴、曲池穴。
3.3 操 作
3.3.1 贴骨进针 进针时，朝近心端方向，与皮肤呈15°夹角，贴骨刺入。针刺风湿1～4穴，手呈握拳状，手掌与尺骨呈30°～45°夹角（仰角），均贴近掌骨进针;针刺风湿5穴时，要手腕与手背下垂与尺骨呈30°～45°夹角，贴近尺骨进针，进针深度1～1.5寸。
关于贴骨进针的原理，《黄帝内经》早有论述：“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹。”“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”[3]临床实践也证实贴近骨膜进针更易得气。据研究，骨膜分内骨膜和外骨膜，内骨膜在骨体里面，外骨膜紧贴骨的表面，有神经和痛觉感受器的分布，这使得骨膜系统具有与内脏及体内其他系统相互作用、相互影响的特性。贴骨进针可刺激骨膜感受器，进而刺激中枢神经系统促使局部组织蛋白分解，释放血管活性物质，增加末梢神经递质，减少血清内5-羟色胺、致痛物质缓激肽含量，从而达到镇痛的目的[20-21]。
3.3.2 交叉取穴 即左侧肢体关节疼痛，取右侧风湿五穴，而右侧肢体关节疼痛则取左侧穴位，如两侧肢体均疼痛，则取双侧穴位。《黄帝内经》对于交叉取穴的操作方法亦有论述。《灵枢·官针》曰：“巨刺者，左取右，右取左。”[7]《素问·缪刺论篇》曰：“盖左病刺右，右病刺左，交错其处，故名缪次。”[3]中医理论认为，不通致痛和不荣致痛均可导致人体经络气血倾移，左右气血盛衰不等，而交叉取穴法可使左右气血趋于平衡[15，22]。
3.3.3 动气针法 即针刺得气后，立即令患者活动疼痛之关节，并根据针刺后疗效，调整针刺方向或深度。当疼痛明显减轻或消失即可出针;而疼痛未好转，或病情严重及病程时间较长的患者，根据情况决定留针时间，在留针期间行针数次以提气，并间断让患者活动患处。这种边行针边活动患处目的在于牵引其气，使其向患处集中，增强止痛效果，是提高针刺疗法的一种有效手段[15，23]。
3.3.4 留针时间 急性病患者，如急性腰扭伤、痛风性关节炎等，在患者疼痛消失后即可出针。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针。”[7]而慢性疼痛，如类风湿关节炎、成人斯蒂尔病等，一般留针30 min左右。《黄帝内经》记载：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”[3]即营卫一昼夜在人体内运行50周，大约30 min气血运行1周。临床上，还需考虑患者的年龄、体质强弱等，年老体弱患者可适当缩短留针时间[24]。
4 小 结
风湿病关节疼痛机理为不通则痛和不荣则痛，针灸治疗时以风湿五穴调和气血，根据疼痛部位选取配穴。同时，强调贴骨进针及边行针边活动患处的动气针法，往往针到病除，效如桴鼓。在临床实践中也证实风湿五穴具有很好的通络止痛消肿功效，对缓解多关节疼痛及改善患者双手尺偏畸形疗效显著。这种选穴方法简单实用，无需过多考虑患者原发病及中医证型，针灸初学者及非风湿专业中医医生更易于接受，也利于该法的推广。但是，由于风湿病范围广，发病机制复杂，风湿五穴对本类疾病止痛的远期疗效还需进一步观察。
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收稿日期：2019-11-03;修回日期：2020-03-12
