李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤
【摘 要】 研究总结皮痹的证治方药、规律，以提高临床疗效。皮痹为五体痹之一，为常见痹病，论述皮痹证治在临床中具有重要意义。收集研究历代文献及近现代医家如娄多峰、路志正、焦树德等论治皮痹的经验，結合临床实践，总结出皮痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案（辨证分为邪实候：寒湿痹阻、湿热痹阻;正虚候：气血亏虚、脾肾阳虚;痰瘀候：痰阻血瘀、寒凝血瘀等，虚邪瘀3候6型）。临床应用，取得良好的效果。
【关键词】 皮痹;硬皮病;五体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀
皮痹，病在皮，是以肤冷麻木、浮肿，甚则皮肤变硬、萎缩，关节屈伸不利为主要表现的风湿病[1]。皮痹为五体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]，在临床上有着重要的意义。皮痹之名，始见于《黄帝内经》。在《素问·痹论篇》中对皮痹论之较详，指出皮痹多由风寒湿邪所致，且多发于秋季。《素问·四时逆从论篇》中又从六经经气的盛衰角度，提出“少阴有余，病皮痹瘾疹;不足，病肺痹”。《素问·五脏生成篇》认为皮痹与血行瘀滞有关，如“血凝于肤者为痹。”其后历代医家对皮痹的病因病机论述均宗《黄帝内经》之意。隋·巢元方《诸病源候论》曰：“皮肤无所知。”对皮痹的临床症状作了进一步描述。唐·孙思邈《备急千金要方》则将五体痹归于“六极”门下，其所论“气极”与皮痹相似，并一起论述，创制黄芪汤、大露宿丸等方剂治疗本病。宋代《圣济总录》专门列有“皮痹”，指出皮痹除皮肤表现外，还可以出现肢体与脏腑的症状，如项强背痛、四肢缓弱、胸满短气、言语声嘶、腹胀胁满、大肠不利等症，用羌活汤、天麻散、蔓荆实丸、天麻丸等治疗。明·李中梓《医宗必读》提出“疏风养血”的皮痹治疗原则，现今仍指导临床。清·张璐《张氏医通》指出皮痹的早期表现：“邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之干痛，初起皮中如虫行状。”西医学的系统性硬化症、混合性结缔组织病、重叠综合征等可出现皮痹表现[4]。
1 皮痹的病因病机
皮痹多为外邪侵袭，闭阻皮肤肌腠，久则痰浊瘀血凝结，气血失荣，皮腠不通不荣，而致痹。
1.1 外邪痹阻 调养不慎，风寒湿等外邪侵袭，留于皮肤，发为皮痹;或风寒湿邪郁而化热，湿热蕴结皮肤而致皮痹。如《素问·调经论篇》曰：“风雨之伤人也，先客于皮肤。”《灵枢经·刺节真邪》曰：“虚邪……搏于皮肤之间，……留而不去，则痹。”《圣济总录》曰：“风寒湿三气所以杂至合而为痹，浅则客于皮肤。”“当秋之时，感于三气则为皮痹。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“风寒湿三气……入于皮，则寒在皮毛为皮痹。”
1.2 营卫失调 营卫失调，则致腠理疏松，藩篱不固，风寒湿等外邪易侵，发为皮痹。《素问·痹论篇》曰：“荣卫之气，亦令人痹。”“荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”《诸病源候论》曰：“荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使血气行不宣流，其状搔之皮肤如隔衣是也。”
1.3 正气亏虚 脾胃素虚，或久病不愈，或劳累过度，气血耗伤，不能濡养皮肤，而发皮痹;或先天禀赋不足，或房劳伤肾，或脾阳虚弱，损及肾阳，或痹病日久，脾肺气虚，或肾阳虚衰，阴寒内生，寒凝痹阻，且阳虚不能濡养皮肤，发为皮痹。如《素问·四时逆从论篇》曰：“少阴有余病皮痹瘾疹;不足病肺痹。”宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“脾肺气虚，肌肤不仁，手足麻木。”明·马莳曰：“肺气衰则三气入皮，故名之曰皮痹。”
1.4 痰阻血瘀 脾失健运，津液不化，聚湿成痰;或湿邪久滞为痰，痹阻皮肤而发为皮痹;或气虚、阳虚推动无力，或寒凝气滞血瘀，阻滞于皮肤，发为皮痹。如《素问·五脏生成篇》曰：“血凝于肤者为痹。”清·沈时誉《医衡》曰：“痹者，……皮肉筋骨为风寒湿气杂感，血脉闭塞而不流通也。”刘一仁《医学传心录》曰：“风寒湿气侵入肌肤，……或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道。”可致本病。《类证治裁》曰：“气血凝滞，久而成痹……在皮则皴揭不荣。”
综上所述，皮痹的外因是外邪侵袭，其中以寒湿热邪为主;内因是脏腑失调，痰阻血瘀，但总不外“虚、邪、瘀”[5]三类，即虚为营卫失调、正气亏虚，邪为外邪痹阻，瘀为痰阻血瘀。皮痹病位主要在皮肤，涉及肌肉、筋骨、关节，与肺、脾、肾等脏腑关系密切。基本病机为经脉痹阻，皮肤失荣。病性有虚、实和虚实夹杂。实多为寒、湿、热、痰瘀等;虚多为气血阴阳亏虚，肺脾肾功能失调。皮痹日久，内舍于肺，可发为肺痹[6]。因皮肤和肌肉相连，皮痹日久不愈，亦可出现肌痹[7]表现。
2 诊断要点
皮痹早期可见肤冷麻木、水肿，皮紧而硬，呈淡红、紫红、淡黄或苍白色，继之肤硬如革，或肤色黯滞，不能捏起。皮痹在手则手指屈伸不利;在面则面无表情，张口困难，眼睑不合，口唇变薄，鼻尖耳薄，偏侧面瘦;在胸则状如披甲、紧束如裹等。晚期则皮肤萎缩而薄，毛发脱落，肌肉消瘦若无，皮肤紧贴于骨。皮损多见于手、足、面部，渐及上肢、颈部或胸背部，亦有首发于胸背部，渐及颈、面部及四肢者，可发于一处，亦可发于多处。皮肤损害呈斑片状、点状、条状;重者皮肤呈弥漫性损害。本病以皮肤寒冷、肿胀、变厚、发黑，皮肤感觉迟钝、麻木不仁，或肤紧发硬，兼有关节不利等为诊断要点。
3 皮痹的辨证论治
皮痹辨证需要辨寒热和虚实：皮痹以寒证居多，多表现为肢冷肤寒，触之不温，遇寒加重，遇热减轻，舌淡苔白;属热者，常见于疾病早期，多表现为发热，或皮肤紫红，触之热，舌红苔黄厚腻，脉数。皮痹实证多属外邪侵淫，或痰阻血瘀，可见皮肤肿硬、肢冷不温、恶寒身痛、舌淡苔白、脉弦紧之寒湿证;皮肤肿硬而热、身热不退、舌红苔黄、脉数之湿热证;皮肤坚硬如革、肤色黯滞、舌质暗或有瘀点瘀斑、脉沉细涩之痰瘀痹阻证。皮痹虚证则以皮肤萎缩、肌肉瘦削、肢冷不温为临床特点，常伴有周身乏力、纳少便溏、气短心悸、面色不华、腰膝酸软等症。
疾病初起，多为邪实证，治以祛邪通络为主;进一步发展，痰瘀痹阻，以化痰活血通络为主;病久正虚，则以补益气血、温补脾肾为主。虚实夹杂证，祛邪与扶正兼施。在治疗过程中，要注意补益肺气，必要时需要用中西医结合法。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候6型。
3.1 邪实候
3.1.1 寒湿痹阻证 肤紧肿胀、皮肤不温;肤色正常或淡黄，关节冷痛，屈伸不利，肢体困重，时有咳嗽;舌淡，苔白或白腻，脉紧。以肤紧肿胀、皮肤不温，为本证辨证要點。
分析：寒湿之邪侵袭皮肤，留滞脉络，气血被阻，寒性收引，湿胜则肿，故肤紧肿胀。寒邪痹阻，阳气不通，皮肤四末不得温养，故皮肤不温;寒湿痹阻经络关节，则关节冷痛，屈伸不利，肢体困重;邪犯肺卫，肺失宣肃，故时有咳嗽;舌淡苔白、脉紧为寒湿痹阻之象。
治法：温经散寒，除湿通络。
方药：麻黄汤（《圣济总录》）加减。方中麻黄散皮肤之寒，以发肺卫之郁;附子、桂枝温经散寒;白术、茯苓健脾利湿;川芎、防风行气散寒，宣痹止痛;人参扶正，使正气足而鼓邪外出，有祛邪不伤正之意。全方共奏温经散寒、除湿通络之功。若舌苔厚腻湿偏盛者，加薏苡仁、苍术;寒甚阳虚者，加肉桂、干姜;皮肤晦黯者，加丹参;关节疼痛者，加威灵仙、海风藤。
若皮痹不仁，心胸气促，项背硬强者，宜天麻散（《圣济总录》）。
3.1.2 湿热痹阻证 肤紧肿胀、皮肤热感;肤色略红或紫红，或皮肤疼痛，身热口渴，小便短赤;舌红苔黄厚腻;脉滑数有力。以肤紧肿胀、皮肤热感，为本证辨证要点。
分析：素体阳盛，外感寒湿等邪，邪从热化，湿热蕴结皮肤，故肤紧肿胀，皮肤热感，肤色红;湿热阻络，气血不通故皮肤作痛;热邪随经入里故身热，热伤津液故口渴;舌红苔黄厚腻、小便短赤、脉滑数是湿热之象。
治法：清热除湿通络。
方药：宣痹汤（《温病条辨》）加减。方中知母清热;薏苡仁、蚕砂、苦参清热利湿通络;连翘清热且能软坚;滑石、甘草清热利小便，使湿热由下而出。全方共奏清热除湿通络之功。若发热者，加柴胡、黄芩;肢体疼痛者，加忍冬藤;口渴者加天花粉;阴虚明显者，加玄参;舌质黯红者，加川芎、丹参。
3.2 正虚候
3.2.1 气血亏虚证 肤硬不仁，困乏无力，或皮肤变硬，不能捏起;肌肤困胀、微肿，肢体麻木，肤色淡黄，局部毛发稀疏或全无;头晕目眩，声怯气短，面色不华，唇甲色淡，或纳差、畏寒;舌有齿痕，苔薄白;脉沉细无力。以肤硬不仁，困乏无力，为本证辨证要点。
分析：皮痹日久，气血耗伤，皮肤失荣，故肤硬不仁，困乏无力，肤色淡黄，或皮肤变硬，不能捏起;脾气虚则纳差，阳气虚则畏寒;发为血之余，血虚则毛发稀疏脱落;气血虚不能上达头目，则见头晕目眩，面色不华;肢体麻木、周身乏力、声怯气短、唇甲色淡、舌淡、脉沉细无力均为气血不足之表现。
治法：益气养血通络。
方药：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。方中黄芪益气;当归、芍药养血和营;配生姜、大枣调和营卫;加鸡血藤、桂枝活血通络。全方共奏益气养血通络之功。若头晕目眩者，加柴胡、升麻;肌肤麻木者，加丝瓜络;肌肉瘦削明显者，加山药;纳差者，加炒山楂、炒麦芽;不寐者，加炒酸枣仁、首乌藤。
3.2.2 脾肾阳虚证 肤硬而凉，肢冷形寒;肌肉瘦削，精神倦怠，毛发脱落，气喘，面色晄白，腹痛泄泻，腰膝酸软;舌质淡，舌体胖，苔白;脉沉细无力。以肤硬而凉，肢冷形寒，为本证辨证要点。
分析：阳虚寒凝，气血不行，故肤硬而凉;阳虚不能温养周身，故见肢冷形寒;皮肤不荣则毛发脱落;脾阳虚，温运无权，气血津液不能布达肌肤，故肌肉瘦削;肾阳虚衰，肾不纳气，故见气喘;腰为肾之府，肾阳虚衰则见腰膝酸软;面色晄白、腹痛泄泻、舌淡苔白、脉沉细无力均为脾肾阳虚之象。
治法：温补脾肾，散寒通络。
方药：右归饮（《景岳全书》）合理中汤（《伤寒论》）加减。方中附子、肉桂、干姜温补脾肾，散寒通络;巴戟天、淫羊藿温阳补肾，强壮筋骨;熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋补肾阴，以取“阴中求阳”之意;党参、白术益气健脾。全方共奏温补脾肾，散寒通络之功。若肤色黯滞，舌黯有瘀斑者，加红花、丹参;肌肉瘦削明显者，加党参、黄芪;纳少者，加炒麦芽;腹胀者，加木香、厚朴;大便溏泻者，加莲子肉、芡实。
3.3 痰瘀候
3.3.1 痰阻血瘀证 肤硬如革，顽麻，皮色黯滞;肌肉瘦削，关节疼痛强直或畸形，屈伸不利，胸背紧束，转侧仰俯不便，吞咽困难，胸痹心痛，妇女月经不调;舌黯，有瘀斑、瘀点，苔厚腻;脉滑细涩。以肤硬如革，顽麻，肤色黯滞，为本证辨证要点。
分析：痰阻血瘀，凝结皮肤，故肤硬如革，皮色黯滞;痰瘀深入筋骨关节则见关节疼痛、屈伸不利、强直或畸形;痰瘀阻滞，气血不达，肌肉失荣，故皮肤顽麻，肌肉消瘦，吞咽困难;痰瘀阻滞于胸中，气血不畅，故见胸痹心痛，胸背紧束，转侧仰俯不便;瘀血阻于胞宫，故见月经不调;舌黯，有瘀斑瘀点，苔厚腻，脉滑细涩为痰阻血瘀之象。
治法：活血化瘀，祛痰通络。
方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀;当归活血养血;熟地黄、白芍滋阴补血;二陈汤化痰;羌活祛风湿、通经络。全方共奏活血化瘀、祛痰通络之功。若关节痛甚者，加青风藤;肢冷肤寒者，加制附子、桂枝;肌肉瘦削者，加黄芪、山药;吞咽困难者，加紫苏梗、枳壳;胸痹心痛者，加薤白、延胡索。
3.3.2 寒凝血瘀证 肤硬如革，色黯发凉;肢体关节刺痛，甚则强直，遇寒痛剧，痛处固定，有瘀斑，月经色黯有块;舌质瘀黯，有瘀点，苔薄白;脉沉紧细涩。以肤硬如革，色黯发凉，为本证辨证
要点。
分析：本证多因素体阳虚，复感外邪，寒凝血瘀而致。寒凝血瘀，气血痹阻，故见肤硬如革、色黯发凉、关节刺痛，痛处固定，遇寒加剧;瘀血痹阻，故见皮肤有瘀斑;瘀阻胞宫，故见月经色黯有块，舌质瘀黯，有瘀点，苔薄白，脉沉紧细涩乃血瘀之象。
治法：温阳散寒，祛瘀通络。
方药：乌头汤（《金匮要略》）合身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中乌头、麻黄温经散寒;地龙、桃仁、红花、川芎活血祛瘀;当归、丹参活血养血;穿山甲、浙贝母软坚散结;羌活祛风湿、通经络。全方共奏温阳散寒、祛瘀通络之功。若阳虚寒甚痛剧者，加附子;消瘦者，加山药;脾虚纳差者，加焦三仙;胸闷咳喘者，加薤白、半夏、瓜蒌。
4 病案举例
患者，男，36岁，1991年6月20日初诊。以肌肤板硬萎缩，关节疼痛1年余为主诉。患者于1990年5月不明原因渐感全身困乏无力、手指麻木不适。3个月后渐出现肌肤困胀、微肿，皮肤变硬，不能捏起，关节僵硬疼痛。在当地某医院诊断为“系统性硬皮病”，治疗半年余（用药不详），病情日益加重。来诊时症见：全身困乏无力，肌肤困胀，面部及四肢皮肤变硬萎缩，皮肤紧贴于骨，不能捏起;面纹消失，无表情，张口困难，鼻尖呈鹰嘴状，口唇变薄;双手指尖细，僵硬如鸡爪样，双手指、腕、肘、膝等关节疼痛僵硬，皮肤欠温，纳差，乏力，畏寒。舌质淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉细弦。中医诊断：皮痹（气血亏虚证）。西医诊断：系统性硬皮病。治法：益气养血，活血通络。处方：黄芪60 g、当归30 g、赤芍30 g、桃仁12 g、红花30 g、首乌30 g、生地黄30 g、丹参30 g、地龙30 g、桂枝15 g、甘草9 g。水煎服。
1991年10月14日二诊，服上方60剂，身感有力，关节疼痛减轻，皮肤较前稍变软，余症同前。上方去生地黄、首乌，加延胡索15 g、水蛭20 g、陈皮12 g，水煎服。
1992年1月24日三诊，服上方60剂，皮肤出现皱纹，扪之较前变软。面部有润色，稍丰满;双臂及下肢僵硬、屈伸受限明显好转，可提水行走，生活自理，畏寒症状若失，精神状态明显好转。嘱其按上方，研为细末，每服4～6 g，每日3次，连服6个月。
1993年6月10日随访，已停药1年，面部皮纹清晰，面容改观，表情较丰富，面色红润。四肢等处皮肤变软，可捏起。各关节功能活动正常。已能从事正常劳动[8]。
按语：本案属于五体痹之皮痹，多由阴阳气血失调，外邪侵袭，凝闭皮肤经络而致，故见上述皮痹各种症状。本案为正虚候气血亏虚证，虚以营卫气血亏虚为主，兼有瘀血阻络，故治疗以益气养血为主，兼化瘀温经散寒;方药以黄芪桂枝五物汤为主加减，配合活血化瘀药物。方中黄芪、当归、赤芍、生地黄、首乌、甘草补气养血扶正补虚为主，桃仁、红花、丹参、地龙活血化瘀为辅，桂枝祛风散寒以祛邪，根据虚邪瘀病因病机制定本方，药症相符，坚持长期用药，故而获效。
5 皮痹的预防与护理
避免风寒湿邪，适寒温，预防感冒，注意局部保温。全身症状严重者，应注意休息;发热者，给予发热常规护理，皮肤宜保持清洁;保持精神愉快，避免精神刺激，树立战胜疾病的信心;病情稳定者，可进行功能锻炼。起居有常，饮食清淡，营养丰富，不可劳累[9]。
6 结 语
皮痹是按五体组织分类的痹病，其病位主要在皮肤，可累及肌肉、筋骨、关节，与肺脾肾等脏腑关系密切。其病因多为外邪痹阻、正气亏虚和痰阻血瘀，总不外“虚邪瘀”三类。经脉痹阻，皮肤失养是皮痹的基本病机。病性分为虚证、实证和虚实夹杂之证。实证多为寒、湿、热、痰瘀等;虚证多为气血阴阳亏虚，肺脾肾功能失调。治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，邪实候治以祛邪通络，正虚候治以补益气血、温补脾肾，痰瘀候治以化瘀祛痰通络为原则。本病初期病变范围较小，仅局限于皮肤，若及时正确治疗，病情可控制，预后较好;若病情发展，或失治误治，出现肢体关节强直、全身多处皮肤发硬，则预后不佳，病变累及脏腑者，甚者死亡。因此，皮痹应当准确进行“虚邪瘀”辨证，对症用药，及时积极治疗，必要时中西医结合治疗，尽快控制病情，保障患者健康，提高生活质量。
参考文献
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收稿日期：2020-05-25;修回日期：2020-06-18
