任世定 王明杰 王悦良 李红碑 仇星霖 张运佳 韦贵康
【摘 要】 目前，对青少年特发性脊柱侧弯的发病原因多从遗传因素、生物化学因素、神经系统功能异常因素、生物力学因素等方面进行研究。骨盆旋移对青少年特发性脊柱侧弯的发生影响极大，从骨盆旋移角度探讨青少年特发性脊柱侧弯的发病原因，或将成为本病治疗及预防新的突破口。
【关键词】 青少年特发性脊柱侧弯;骨盆旋移;相关性
青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年时期发生的不合并其他器质性疾病的脊柱结构性侧凸，占脊柱侧弯的80%左右。流行病学调查显示，AIS多发生在青春发育前期，尤其是女性患者，我国15岁以下人群发病率为0.5%～3%[1]。Cobb是站立位脊柱正位片的脊柱弯曲角度。国际脊柱侧弯研究学会认为，当Cobb角> 10°时定义为侧弯。当脊柱侧弯超过临界值（Cobb角30°～50°），可表现出躯体畸形，甚者引发脊髓损伤、心肺功能受损。AIS会影响患者形体、精神、心理健康及生活质量各个方面，因此，积极探索导致AIS的发病原因尤为重要。
国医大师韦贵康把人体骨盆比作一个房子的“地基”，脊柱比作房子的“顶梁柱”，当房子地基发生倾斜，房子的顶梁柱必定会发生偏移。因此，当骨盆发生旋移，人体脊柱这根“顶梁柱”也会跟着发生旋转偏移。由此可以看出，骨盆旋移与AIS关联性极大。本文就骨盆旋移与AIS相关性进行初步的阐述。
1 西医学对AIS的病因研究
1.1 基因遗传因素 有研究报道，AIS有一定的遗传倾向，直系亲属较其他有血缘关系的非直系亲属患病率高[2]。国内外已有很多AIS的相关基因研究，但具体的基因序列尚不明确，最新研究发现，可能与AIS相关的基因有GPR126[3]、LBX1[4]、PAX1[5]、BCN2[6]、PTK7[7]。
1.2 生物化学因素 国内外学者在褪黑素水平与脊柱侧弯关系方面进行了大量的研究[8]。有学者通过建立SD双足大鼠脊柱侧弯动物模型，证实了低褪黑素可以诱发脊柱侧弯，且低褪黑水平与脊柱侧弯存在正相关[9]。目前，文献报道显示，低褪黑素诱发脊柱侧弯畸形主要有两个方面的原因：①低褪黑素可以影响中枢神经系统的信号传导;②低褪黑素直接影响脊柱脊髓的调节功能，并且可以使成骨细胞的功能受损，最终诱发脊柱侧弯畸形。
1.3 神经系统功能异常因素 研究者从神经解剖学角度发现，脊柱侧弯患者肌肉和韧带中的躯体位置感受器不能对异常体位进行反馈[10]。人体背部的肌肉、韧带、关节囊和其他软组织内都含有大量躯体位置感受器，这些感受器可以把脊柱的位置和压力等反馈给中枢神经系统，中枢神经系统则会记住反馈回来的脊柱位置和压力而保持脊柱两侧肌张力的平衡。由于发生脊柱侧弯患者的躯体位置感受器失调，中枢神经系统不能对异常的脊柱体位进行调节，进而加重了脊柱的侧弯。
1.4 生物力学因素 有学者认为，由于人体生长时脊柱生长速度比脊髓快，脊柱会受到脊髓的牵拉导致脊柱侧弯。当脊柱生长时，脊柱的后柱被生长速度较慢的脊髓牵拉，从而生长缓慢，而脊柱前柱无脊髓牵拉，生长速度较快，出现脊柱前后柱生长不平衡，最终脊柱侧弯[11-12]。吕立江[13]认为，脊柱侧弯的形成应该与生物力学相关，当脊柱两侧肌肉产生不对等的应力，导致神经肌肉控制系统出现紊乱，使横突棘肌不对称生长，引起脊柱局部的侧向偏移及轴位的旋转，进而导致局部脊柱和肌肉的平衡被破坏，产生微小的侧凸。
2 骨盆与脊柱的平衡关系研究
2.1 骨盆与脊柱矢状面的平衡关系 在矢状面上，脊柱有4个生理弯曲（颈椎和腰椎前凸、胸椎和骶椎后凸）。骨盆在脊柱矢状位平衡的调节及代偿中起重要作用。骨盆可以通过控制骶骨倾斜角从而改变腰椎前凸的程度及整个脊柱序列，且腰椎前凸与骨盆参数显著相关[14]。脊柱畸形患者的骨盆倾斜角与矢状位垂直距离呈正相关，正常矢状面的第7颈椎椎体重心垂线与第1骶椎后角间的距離前后应 < 4 cm，约为矢状面骶骨上缘的宽度[15]。因此，骨盆参数与脊柱矢状位序列关系密切，当骨盆矢状位平衡被打破，脊柱的状态也会发生相应的代偿以维持矢状位的平衡[16]。
2.2 骨盆与脊柱冠状面的平衡关系 在冠状面上，脊柱椎骨棘突连贯成纵嵴，位于背部正中线。骨盆与脊柱之间的平衡关系存在相互作用。当出现骨盆两侧高低不等时，抬高侧的腰方肌、竖脊肌及胸腰筋膜等结构短缩，给予脊柱向对侧凸出的横向推力，而骨盆下降侧的多裂肌等椎旁深层肌肉被动拉长，同时肌肉张力增大，给予椎体向同侧移动的横向拉力，在上述两个力的叠加作用下，久而久之脊柱会向骨盆下降侧凸出[17]。由于脊柱侧弯凸侧的肌肉筋膜被动拉伸，凹侧的肌肉筋膜挛缩变短，若受累的肌肉筋膜恰好止于髂骨，则可能引起脊柱凸侧面骨盆下降，凹侧面上升。因此，在冠状面上骨盆旋移可能导致脊柱侧弯，脊柱侧弯（尤其是下胸段及腰段的侧弯畸形）也可能引起骨盆失衡、倾斜，两者相互作用。
2.3 骨盆与脊柱水平面的关系 在水平面上，根据中医脊柱运动生物力学“圆筒枢纽学说”[18]理论，脊柱的运动，首先是三“圆筒”发起，在肌肉的作用力下，即是头颅带动颈椎的上段，胸廓带动颈椎的下段、胸椎以及腰椎的上段，骨盆带动腰椎的下段。若骨盆发生旋移，累及腰椎下段椎骨，久之出现脊柱失衡。
3 骨盆旋移与AIS
骨盆旋移是指骨盆在人体矢状轴、纵轴及水平轴上发生的力线旋转偏移、力学失衡的状态。骨盆由骶骨和双侧髂骨、坐骨、耻骨连接成为一个坚固的整体，是承上启下的人体中心受力部位，也是协调全身在静态与动态平衡的重要力学枢纽。解剖学上，骨盆承载人体脊柱，生理上骨盆应处于中立位，这时的骨盆、脊柱及身体肌群、韧带处于一种平衡的状态，这种平衡可以很好地抵抗重力的作用，对身体而言也是最稳固的状态。但是，个人不良姿势容易影响骨盆的平衡状态，一旦相互抗衡的肌肉出现不平衡状态，骨盆就会发生旋转倾斜，继而身体的重心会随之转移，致使脊柱的弧度发生改变和侧弯。青少年时期是身体生长发育的黄金时期，青少年发生骨盆旋移与日常生活密切相关。当前，我国青少年学习任务繁重，由于长时间久坐，人体长期维持一种固定的姿势，导致相关肌肉群疲劳痉挛，进而发生关节或骨骼的改变。另外，日常生活中一些不良姿势也会让特定部位的肌肉组织发展不均衡，破坏了骨盆的平衡状态，使骨盆发生旋移，如跷二郎腿、跪坐等。
4 小結与展望
AIS是青少年的常见病、多发病。随着经济发展，本病的危害性日益受到重视。正常情况下，骨盆是一个相对稳固的系统，但是当受到各种不同轴向的冲击时会破坏这个稳固系统，一旦骨盆发生旋移，这种平衡将被打破，而身体为了获得新的“平衡”，需要让某些部位作出代偿，如脊柱发生侧弯畸形。因此，进一步从骨盆旋移方面深入研究两者的关联性，可对AIS患者进行及早干预，具有很大的治疗研究价值和意义。
参考文献
[1] 丁幸坡，滕军燕，柴爽，等.郑州市郑东新区初中生特发性脊柱侧弯的患病率调查[J].中医正骨，2020，32（6）：31-34，37.
[2] SALES DE GAUZY J，BALLOUHEY Q，ARNAUD C，et al.Concordance for curve type in familial idiopathic scoliosis：a survey of one hundred families[J].Spine，2010，35（17）：1602-1606.
[3] KOU I，TAKAHASHI Y，JOHNSON TA，et al.Genetic variants in GPR126 are associated with adolescent idiopathic scoliosis[J].Nat Genet，2013，45（6）：676-679.
[4] LIU S，WU N，ZUO Y，et al.Genetic polymorphism of LBX1 is associated with adolescent idiopathic scoliosis in northern Chinese Han population[J].Spine （PhilaPa 1976），2017，42（15）：1125-1129.
[5] SHARMA S，LonDONO D，ECKALBAR WL，et al.A PAX 1 enhancer locus is associated with susceptibility to idiopathic scoliosis in females[J].Nat Commun，2015，18（6）：6452.
[6] OGURA Y，KOU I，MIURA S，et al.A Functional SNP in BNC2 is associated with adolescent idiopathic scoli-osis[J].Am J Hum Genet，2015，97（2）：337-342.
[7] GRIMES DT，BOSWELL CW，MORANTE NF，et al.Zebrafish models of idiopathic scoliosis link cerebrospinal fluid flow defects to spine curvature[J].Science，2016，352（6291）：1341-1344.
[8] YANG JH，SUH SW，SUNG PS，et al.Asymmetrical gait in adolescents with idiopathic scoliosis[J].Eur Spine J，2013，22（11）：2407-2413.
[9] 李鹏飞，贾楠，赵鹏，等.不同方法建立双足大鼠脊柱侧弯动物模型的特点比较[J].河北医科大学学报，2017，38（2）：154-158.
[10] GONG L，FANG L，YE XL，et al.Progress on the treatment of adolescent idiopathic scoliosis[J].Zhongguo Gu Shang，2020，33（2）：184-189.
[11] 杨宗德.脊柱脊髓异步生长作用（DVNG）显著增强在促进青少年特发性脊柱侧凸（AIS）发病中的机制研究[D].上海：第二军医大学，2012.
[12] 龚海燕，龙素华，郑得燕. 经后路植骨融合椎弓根钉棒系统矫形内固定治疗先天性脊柱侧凸10例护理体会[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：73-75.
[13] 谢云兴，吕立江，陈涯峰，等.吕立江教授治疗青少年特发性脊柱侧弯经验[J].浙江中医药大学学报，2017，41（3）：243-245.
[14] MAC-THIONG JM，LABELLE H，BERTHonNAUD E，et al.Sagittal spinopelvic balance in normal children and adolescents[J].Eur Spine J，2007，16（2）：227-234.
[15] ROUSSOULY P，GOLLOGLY S，BERTHonNAUD E，et al.Classification of the normal variation in thesagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position[J].Spine，2005，30（3）：346-353.
[16] 孙卓然，李危石，陈仲强，等.正常国人脊柱-骨盆矢状位序列拟合关系研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25（1）：1-5.
[17] 张波波.青少年特发性脊柱侧弯与骨盆关系的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2016，24（13）：1198-1201.
[18] 韦以宗.中医整脊学[M].北京：中国中医药出版社，2016：133-135.
收稿日期：2021-03-09;修回日期：2021-04-15
