祝昌昊 王耀光
【摘 要】 张洪鹏主任医师认为，肝肾不足是强直性脊柱炎发病的内在因素，补益肝肾、壮督蠲痹是其基本治法，而临证治疗中又因男女生理特性差异各有侧重，并注重本病的时令预防调护。基于此治疗，可明显改善临床症状，延缓疾病进展，疗效显著。
【关键词】 强直性脊柱炎;肝肾论治;补益肝肾;张洪鹏
张洪鹏系天津中医药大学第一附属医院国医堂主任医师，从事临床教学、科研工作40余年，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、痛风性关节炎等疾病有独到的临证见解。
AS是以脊柱附着点和骶髂关节、中轴骨关节炎症、关节强直为主要表现的风湿病，还可以累及眼睛、肺脏、心血管、胃肠道等器官和组织，影像学和病理学特征表现为骶髂关节融合、椎间盘及周围软组织纤维化或骨化[1]。西医治疗AS主要使用免疫抑制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素、生物制剂等，但存在一定的不良反应，且价格昂贵[2]。而中医药治疗AS有较好的疗效与安全性，其在本病的治疗过程中发挥着巨大优势作用。张洪鹏主任医师医教严谨，学验俱丰，笔者有幸跟师学习，现将其治疗AS经验探析如下。
1 AS中医病名溯源
AS属中医学“痹证”“骨痹”“肾痹”“大偻”“竹节风”等范畴[3]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以冬遇此者为骨痹……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”形象地描述了AS脊柱关节的畸形改变。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”说明机体阳虚而又感受外邪发为病。1999年，焦树德[4]提出将“大偻”作为AS的中医病名。
2 肝肾亏虚是AS发生、发展的内在因素
《类证治裁·痹证》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”阐明本病为正气不足，外邪乘虚侵袭所致。张洪鹏主任医师认为，AS病位在脊柱、骶髂，其病因为先天不足，后天失养，肝肾亏虚，督脉虚损，阴阳气血失调，正气不固，营卫失和，风寒湿诸邪乘虚入侵，经络痹阻，筋骨不利。故肝肾亏虚是导致AS发病的关键。
2.1 肝藏血、主疏泄、主筋功能与AS的关系 肝藏血的功能主要表现在其能贮藏血液和调节血量。肝血充盈才能濡养筋脉，筋脉充养，才能运转灵活、筋力强健。如肝藏血不足，或不能正常调节血量，势必影响机体各脏腑组织的血供。脊柱、骶髋关节及其周围的筋脉有赖于肝血的濡养功能，《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”如果肝不能濡养筋脉，必然会影响筋脉的功能，从而导致关节的退变与钙化，最终出现筋脉拘急，疼痛，屈伸不利。张洪鹏主任医师认为，肝主疏泄是肝体阴而用阳的外在体现，肝脏在阴血充足的情况下可以调畅一身气机;疏泄失司，则气机运行不畅，导致气滞、血瘀、津停，日久痰湿蕴生，湿郁化热，瘀血阻络，从而导致病机错杂。因此，肝藏血、主疏泄、主筋的功能失调是AS发生的重要内在因素，也是病情进展的主要环节。
2.2 肾藏精、主骨、生髓功能与AS的关系 肾为“先天之本”，肾藏精，精生髓，髓养骨。《素问·解精微论篇》云：“髓者骨之充也。”髓能使骨骼生长、强壮，肾藏精不足，则影响骨骼生成。《素问·逆调论篇》云：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”肾精亏损，精失调摄，则骨髓生化乏源，骨失所养则为病。且肾中精气又分阴阳，肾阴滋养，肾阳温煦，脊柱、骶髂关节失于滋养或温煦，导致关节的纤维骨化。《素问·骨空论篇》载：“督脉者……挟脊抵腰，入循膂络肾。”“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”督脉为阳脉之海，督脉的循行贯穿整个脊柱，并络于肾，而督脉的充养又依赖于肾中精气的旺盛，肾虚精亏，则气血阴阳失衡，督脉充盈乏源，不得温煦，不荣则痛;气血痹阻，气滞血瘀，不通则痛，督脉损伤日久则易发为本病。因此，肾藏精、主骨、生髓的功能受损亦是AS发生、发展的重要原因。
3 补益肝肾，壮督蠲痹是AS治疗基本大法
路志正[5]认为，AS多以素体肝肾不足、气血亏虚为内因，风寒濕热之邪为外因，治以补肾强脊为本，祛风、散寒、除湿、清热、活血、散瘀、消痰等法以蠲痹通络为标。张洪鹏主任医师亦主张补益肝肾，壮督蠲痹法贯穿AS治疗过程的始终，且要辨明不同阶段标本主次并以缓急治之。
3.1 滋补肝肾精血，温补肾阳督脉 中医学认为，病注重从贯穿疾病始终的根本矛盾上认识病情，证主要是从机体当前反应状况上认识病情，辨病有利于从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾;辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。因此，张洪鹏主任医师主张辨证与辨病相结合。他认为，肝肾精血同源，相互滋养，互相影响，肝肾精血俱虚共同导致AS发病，故肝肾亏虚为其基本病机。治疗过程中以滋补肝肾精血，温补肾阳督脉为基础，往往取得较好的效果。将AS分为急性活动期和慢性缓解期，治疗时应根据分期的不同，治疗侧重亦有不同。急性活动期以寒邪痹阻，不通则痛为主要病机特点，治疗时以温阳通络止痛为主。针对急性活动期疼痛明显者，张洪鹏主任医师使用制川乌、制附子以温肾强督，配合全蝎 、蜈蚣、蕲蛇等虫类搜剔通络，取得较好的疗效[6]。慢性缓解期则注重本病基本病机特点，治以滋补肝肾强督为要。张洪鹏主任医师常用生黄芪、党参、生地黄、枸杞、山萸肉、山药等补益肝肾精血;杜仲、川断、狗脊、独活、寄生、木瓜等强脊壮腰;制附子、制川乌、鹿角霜、露蜂房、菟丝子、补骨脂等温补肾阳。
3.2 清热除湿开郁，养血活血化瘀 AS往往存在虚实夹杂的证候表现，治疗既要重视补益肝肾，又不可盲目单纯温补。张洪鹏主任医师认为，本病常存在“因郁而致虚，因虚而致瘀”，因病邪留恋，郁停日久，气血运行不畅，痹阻不通，易致病处气血津液的瘀滞，日久生湿、生痰、化热、成瘀，从而湿、热、痰、瘀互结。故临证中又可见风邪阻络、湿热浸渍、气虚络瘀、气郁血虚诸证。治疗时常用祛风通络药络石藤、伸筋草、透骨草、鹿衔草等;清热除湿药苍术、黄柏、海桐皮、薏苡仁等;健脾化痰药陈皮、半夏、白芥子、僵蚕等;养血补血药当归、地黄、丹参、鸡血藤等;活血化瘀药三棱、莪术、川芎、川牛膝等。临证善用虫药，即乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等。虫药行善走窜，其搜风通络开郁之力为植物药所不及。标症消退后，仍需根据辨证论治原则，渐以滋补肝肾法为主治其本。
4 男女生理有别，各有侧重
AS以男性多見，男女之比2∶1～3∶1[7]。但近年来，女性患者也日益增多。张洪鹏主任医师根据男女不同的生理特性实施男女分治，独具特色。男性“以肾为本”，治疗时侧重温补肾阳，使用二仙汤、桂附地黄汤、肾著汤等。男性患者贵在早发现、早诊断，起病初期常因症状不典型而漏诊、误诊。女性“以血为本，以血为用”，治疗上注重养肝血，滋肝阴，尽量少用大温大热药物，防止其耗伤阴血，常用补肝汤、二至丸、逍遥散等。女性患者尤当详察月经史，月经周期、经期及经血量色质的改变可直接反映肝肾脏腑功能的盛衰。
5 时令预防，避免感染
AS治疗的关键是如何有效地控制活动期发展，将疾病控制在一个相对稳定的阶段。张洪鹏主任医师发现，AS活动期往往伴随着炎症指标的异常增高，而在中医诊查中则表现在脉率上。多数情况下，当患者脉象为数脉（脉率> 90次·min-1），预示着疾病正处于活动期。AS发病与感染密切相关，所以在治疗和预防中不能忽视感染这一危险因素，需要积极进行干预，以提高疗效，减少活动期的复发[8]。张洪鹏主任医师认为，本病活动期常因内外合邪而致，患者禀赋不足或素体正虚，正值季节、节气交替之时当令之气变幻无常，而清明、立冬两个节气更是阴寒气盛的时令，嘱咐稳定期AS患者于每年的清明、立冬节气前后服药巩固，以防病邪来复。AS患者日常应注意：勿劳累，避免耗损正气;慎起居，避免风寒湿等邪侵犯;畅情志，避免气机郁滞;防止瘥后食复、劳复、药复等[9]。
6 病案举例
患者，女，27岁，2018年3月3日初诊。以左髋关节疼痛半年，右髋关节疼痛半个月为主诉。患者半年前无明显诱因出现左髋关节疼痛，晨起疼痛明显，活动半小时后缓解，遂就诊于天津某医院。骶髂关节MR示血清阴性脊柱关节病;人类白细胞抗原-B27阳性，红细胞沉降率34 mm·h-1，抗链球菌溶血素“O”219.2 IU·mL-1。诊断为AS，予塞来昔布、来氟米特、沙利度胺、骨化三醇等药物治疗，症状缓解。半个月前运动后出现右髋关节疼痛，晨起胸椎段中部疼痛，白天渐缓，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院。刻下症：右髋关节疼痛，胸椎段中部疼痛，纳寐可，大便软便，每日2～3次，舌黯淡，苔白，左脉弦细，右脉弦。末次月经时间1月24日，常月经后期。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，肝肾亏虚、瘀血阻络证。治则：补益肝肾，活血通络。予补肝汤加减，处方：当归12 g、白芍15 g、生地黄20 g、川芎10 g、山萸肉15 g、木瓜15 g、益母草15 g、三棱6 g、莪术6 g、生黄芪20 g、柴胡10 g、鸡血藤30 g、川断15 g、菟丝子15 g、鹿衔草15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。
2018年3月10日二诊，患者右髋关节偶感疼痛，晨起胸椎疼痛减轻。近2 d食后即泻，稀水样便，每日5～6次，无腹痛、发热。纳差，寐可，舌黯苔白，脉弦细。前方去生地黄、川芎、山萸肉、木瓜、黄芪，加熟地黄15 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、川牛膝30 g、茯苓10 g，改鹿衔草为10 g。14剂，煎服方法同前。
2018年3月24日三诊，患者髋关节疼痛已除，大便稍溏，每日2～3次，纳寐可，舌脉同前。末次月经时间3月12日。前方加生黄芪20 g。14剂，煎服方法同前。
此后患者在原方基础上加减治疗，每于清明、立冬前后服用中药预防调理，坚持治疗3年。
2021年4月24日复诊，患者诉无明显不适症状，继予当前方药加减巩固。
按语：本例患者为女性，AS诊断明确，张洪鹏主任医师依据补益肝肾的治疗原则，予补肝汤加减治疗。补肝汤出自《医学六要》，具有补肝养筋之功效。方中四物汤补血调血，以补肝固本;木瓜酸温可舒筋活络养肝;生黄芪、续断、山萸肉、鸡血藤、鹿衔草、菟丝子滋补肝肾，强筋壮骨，扶正为主;三棱、莪术、益母草活血化瘀，祛邪为主;柴胡理气疏肝以畅达气机。全方扶正为主兼祛邪通络。二诊食后泄泻，为脾肾阳虚表现，故去前方之寒凉、滑润之品，加入二仙汤、川牛膝、茯苓以温肾健脾，利湿止泻。三诊患者腹泻已除，髋关节疼痛见消，故加入生黄芪以益气扶正，培元固本。患者间断服药治疗3年余未再复发。张洪鹏主任医师从肝肾论治本病，以补益肝肾为纲，辨证论治为要，依据标本缓急、性别差异分别用药，并嘱患者注意时令调护，取得满意效果。
参考文献
[1] VORUGANTI A，BOWNESS P.New developments in our understanding of ankylosing spondylitis pathogenesis[J].Immunology，2020，161（2）：94-102.
[2] NAZERI S，JAMSHIDI AR，MAHMOUDI M，et al.The safety and efficacy of Guluronic acid（G2013）in ankylosing spondylitis：a randomized controlled parallel clinical trial[J].Pharmacol Rep，2019，71（3）：393-398.
[3] 杨少祥，郑福增，孟庆良，等.强直性脊柱炎的中西医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：77-80.
[4] 焦树德.“大偻”刍议[J].中国中医药信息杂志，2000，7（6）：1-3.
[5] 韩曼，姜泉，路志正.路志正治疗强直性脊柱炎经验[J].中医杂志，2016，57（19）：1634-1636.
[6] 张根利，张洪鹏.张洪鹏治疗强直性脊柱炎[J].长春中医药大学学报，2013，29（4）：600-601.
[7] 路占忠，刘进子，陈琛，等.石家庄地区强直性脊柱炎证型分布及病情活动度研究[J].风湿病与关节炎，2021，10（3）：33-37.
[8] 徐海东，刘振陶，曹盛楠，等.感染与强直性脊柱炎的相关性[J].中国病原生物学杂志，2020，15（10）：1237-1239.
[9] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：52-56.
收稿日期：2021-05-09;修回日期：2021-06-20
