黄芳琴 黄钊炜 曾苹 侯雷 陈昌明 杨鹏 马武开
【摘 要】 干燥综合征具有长期性、复发性和难治性等特点。中医毒、瘀在干燥综合征的发生、发展及预后中起着重要的作用，是病理产物，也是致病因素，从毒、瘀论治丰富了中医对干燥综合征的认识。解毒化瘀法是治疗干燥综合征的重要方法，应贯穿于治疗的始末。
【关键词】 干燥综合征;毒;瘀;发病机制;解毒化瘀法
干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种主要侵犯外分泌腺并累及多系统的慢性炎症性自身免疫性疾病，以口眼干燥为主症，随着疾病的进展，可造成多器官、多系统受累[1-2]。近年来，SS的发病率在自身免疫系统疾病中呈持续上升趋势，仅次于类风湿关节炎，居第2位[3]。SS的全球患病率为0.05%～1%，我国为0.29%～0.77%，中老年人高达3%～4%，最常见于40～55岁的女性[3-4]。
目前，SS的治疗尚无特效药物，临床主要以人工唾液、人工泪液等改善症状为主[5]。SS属中医学“燥痹”“燥证”“燥毒”范畴，毒、瘀致病理论是近年来研究的热点，现就毒、瘀理论在SS发病及病程进展中的重要作用进行分析。
1 毒、瘀是SS发展过程中的重要因素
对于SS的发病，各医家长期以来多以“阴虚为本，燥热为标”进行论治，但收效甚微，随着近年来对本病的不断了解，越来越多的研究显示，SS的发病除阴虚燥热外，毒、瘀在其发生、发展及预后中起着非常重要的作用[6]。SS多因先天不足或后天失养，导致阴虚津亏、燥热内生，加上久病失治误治，则进一步伤阴耗气，灼伤津液，酝酿成毒;或外感燥毒邪气，正气不能御邪，邪气逗留不出，潜伏至深，积聚成毒。燥毒邪气潜伏日深，久病必入血，阻滞气机，扰乱气血，则伤津耗气，津血同源，津亏则血少，使周身精微输布缺乏，流滞不畅;气虚无力推动血行，使经络痹阻，血滞脉中，瘀血从生;或阴虚内热，津亏燥结成瘀，阻塞脉络;或燥毒留滞经脉，经脉运行不畅，形成瘀
血[7]。正如朱跃兰等[8-9]认为，内、外燥邪都可伤津耗液，导致津液不能正常输布代谢，使血行瘀滞，脉道不通，瘀血形成，燥热蕴久成毒，津液受损，加上外感毒邪，最终伤津化燥成毒成瘀。且本病病程较长，极易化燥成毒成瘀，所以各医家从注重“阴虚为本，燥热为标”转为重视“毒、瘀”，毒、瘀是SS发展过程中的重要因素。
“燥毒”病名源自《素问·五常政大论篇》，曰：“太阴在泉，燥毒不生。”王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”即“邪极生毒”，燥邪损伤人体气血津液而致阴津耗损，脏腑失养，燥邪日盛，蕴久成毒，继而阴亦损，燥愈盛。古代医家对“瘀血致燥”早有认识，《金匮要略》曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血也。”瘀血致燥的发病机理最早被提出。《医学入门》云：“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通。”阐述了瘀血致燥的病机是瘀血一经形成，阻碍气机，致津液不能正常敷布，则燥证愈甚。燥瘀搏结，燥胜成毒，终致毒、瘀互结为患。“燥毒、瘀血”既是SS发生、发展中的病理产物，也是疾病发生的结果和致病因素，会进一步加剧病情的进展[10]。有医家分析SS的病因病机、临床表现和受邪部位，从“风、寒、湿、瘀、毒、热、痰”7种病邪及“肾虚”的病因病机学说出发，认为“毒、瘀、热”是导致泪腺和涎腺损伤的重要因素[11]。周倩云等[12]则从“虚、毒、瘀”探析SS的发病原因及演变过程，认为SS产生因气虚无力推动津液运行，血瘀阻塞布津通路，再加之燥邪蕴久成毒，瘀毒互结，终致布津障碍。笔者认为，SS的病因病机虽变化多端，错综复杂，但津液亏虚、阴虚燥热是其象，瘀、毒相互交结才是SS的病理关键[13]。
2 SS的毒瘀征象
中医学认为，“毒”是人体气血逆乱、脏腑功能异常导致病理产物不能及时排出体外，蓄积体内，引起邪气亢盛，进而转化形成的致病因素。燥毒日久侵袭煎灼津液，燔灼营阴，易耗伤津液，成痰成瘀，终致化生毒瘀[14]。故临床上除了口干、眼干等阴虚燥热的症状外，燥毒和瘀血的表现也经常出现。燥毒致病常可见口鼻干燥皴揭，精神烦躁，形体极度消瘦，反复口腔破溃、咽喉红肿、腮腺硬肿疼痛，牙齿色黑脱落，颈项恶核、发颐，双目红肿多眵、目不能闭、视物昏花，或关节肿痛变形，尻以代踵等症状。瘀血致病的特点包括渴不多饮，腮腺肿大，雷诺现象，肢体麻木，皮肤结节红斑，紫癜，肌肤甲错，肝脾肿大，妇女闭经或月经量少，舌质紫暗，瘀点瘀斑或舌下络脉青紫等。另外，中医学认为，毒、瘀蕴积日久极易化生内风，加之阴虚血少，可见皮肤瘙痒，虽挠抓不能祛痒等表现。如毒瘀深伏，不能及时祛除，久则损害脏腑功能甚至全身衰竭。因此，燥毒、瘀互结为患，相互作用，导致口眼诸窍、皮毛失养，可见口眼干燥、皮毛焦枯，外而阻于关节经络，则关节肿胀、疼痛甚至变形、僵硬，内则伤及五脏六腑之津血，使血行瘀滞，阴虚燥热，病情缠绵难愈[15]。
3 SS毒、瘀理论的西医学研究
从西医学的角度讲，毒瘀主要与体内微循环障碍和血液浓、黏、凝、聚改变，以及高免疫球蛋白血症等有关[16]。西医学研究证实，SS患者血清中可出现多种自身杭体，如高丙种球蛋白血症、高效价类风湿因子与低补体血症，免疫复合物可沉积在患者体内，使嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放类血管活性物质、血小板活性因子等，导致微血管损伤及血管通透性增強，免疫复合物透过微血管内皮细胞层沉积于基底膜，致使血流缓慢瘀滞，血管周围渗出，形成瘀点或紫斑等征象[17-18]。如果免疫复合物沉积于组织中，补体活化后产生的补体片断会导致炎性反应[19]。SS在临床上常表现为皮肤瘀点、瘀斑及关节疼痛等症状，考虑与高球蛋白血症、高效价类风湿因子和低补体有关[20]。而SS患者血清中能检测出多种细胞因子、炎症介质、自身抗体、免疫复合物等为内生毒邪，病毒感染为外来燥毒，内外毒邪，合而为病[21]，影响气血津液的正常运行，脉络瘀滞，则燥、毒、瘀互结，其病理表现与中医学“毒、瘀”的病理特点相似。西医学研究发现，SS患者体内产生大量自身抗体、细胞因子及免疫复合物等，引起体液、细胞免疫反应，导致肺、肝、肾等脏器损伤，并使体内代谢产物和有毒物质蓄
積[22]，这与中医燥毒内生之说非常相似。笔者在前期的研究中通过实验研究发现，解毒化瘀药能够有效下调SS小鼠颌下腺水分子通道蛋白AQP5的表达、降低炎性指标[23]，从而发挥治疗SS的作用。史云晖等[24]研究发现，以活血化瘀药为主组成的活血解毒方能够增加非肥胖性糖尿病小鼠唾液分泌量并减轻颌下腺炎症，使颌下腺B细胞活化因子（BAFF）、BAFF受体（BAFF-R）和血清中γ干扰素、BAFF、BAFF-R的水平降低，继而达到治疗SS的目的。朴雪梅等[25]发现，解毒通络生津方能够有效降低SS患者疾病活动度、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）和人软骨糖蛋白-39的水平，并推测其发挥抗炎作用的机制可能与调控体内免疫反应的平衡有关。SS患者普遍存在血液流变学和免疫学的异常，与中医毒、瘀理论是相通的;因此，从中医毒、瘀探讨SS的发病理论对理解其发病机制具有深刻的意义，以活血化瘀、生津润燥为法治疗能够有效提高SS的临床疗效。
4 从毒、瘀论治SS
在长期的临床实践中，笔者从毒、瘀着手，以清热解毒、活血润燥法治疗津枯血瘀、燥热成毒之燥痹，临床收效甚佳[26-27]。课题组根据多年的临床实践经验，以毒蕴血瘀为依据组成润燥灵方，药物由山银花、肿节风、六月雪、生地黄、玄参、白芍、三七组成。方中肿节风清热解毒为君药，山银花、六月雪清热解毒为臣药，白芍、三七活血化瘀为臣药，生地黄、玄参清热凉血、润燥生津为佐药。全方清热解毒、活血通络为主，辅以生津润燥。燥毒盛者，加紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草、重楼等;血瘀盛者，加当归、虎杖、郁金、红花、桃仁、丹参;阴虚明显者，加黄精、沙参、麦冬、女贞子;气虚明显者，加太子参、葛根、白术;气郁者，加陈皮、木香、佛手、香附、柴胡等。
5 病案举例
患者，女，58岁，2018年6月22日就诊。以反复口眼干燥伴双侧腮腺肿大5年，加重2个月为主诉。患者5年前逐渐出现口舌干燥，饮不解渴，两眼干涩，伴关节疼痛、双侧腮腺肿大、压痛，神疲体倦、四肢乏力，肌肤甲错，双下肢皮肤散在紫斑，舌质紫暗少津，脉细涩。抗核抗体1∶3200，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，ESR 65 mm·h-1、
CRP 32 mg·L-1，腺唇活检见导管扩张，淋巴细胞浸润。西医诊断：原发性干燥综合征。中医诊断：燥痹（毒蕴血瘀）。治疗以清热解毒、活血生津为法，处方：肿节风30 g、山银花10 g、六月雪10 g、生地黄20 g、玄参20 g、白芍15 g、赤芍10 g、三七（冲服）3 g、嫩桑枝15 g、甘草6 g、大枣15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。
2018年7月15日二诊，患者诉口眼干燥症状较前改善，关节疼痛稍减轻，乏力，二便可，纳可，舌质红少津，脉细涩。上方加白花蛇舌草30 g、重楼10 g、虎杖15 g。继服14剂，煎服方法同前。
2018年8月10日三诊，患者诉口眼干燥、关节疼痛明显改善，腮腺肿大疼痛症状减轻，稍乏力，纳寐可，二便调，舌红有津，苔薄，脉细。上方继续调服半年余，诸症减轻，口眼干燥明显缓解，无关节疼痛、乏力等症状，症情平稳至今，于门诊长期间断口服中药调治。
按语：本例患者反复口眼干燥5年余，就诊时口眼干燥，腮腺肿大，关节疼痛，皮肤紫癜，肌肤甲错，舌质紫暗，脉细涩，证属毒蕴血瘀，治疗当清热解毒、活血生津润燥。方中肿节风、山银花、六月雪清热解毒，白芍、赤芍、三七活血化瘀，生地黄、玄参清热凉血、生津润燥。诸药共奏清热解毒、润燥活血之效，药证相契。二诊时患者口眼干燥缓解，但腮腺肿大较重，故加白花蛇舌草、重楼、虎杖强化清热解毒、活血化瘀之力，三诊时诸症悉减，守方调治，诸症渐愈。
6 小 结
综上所述，毒、瘀理论在SS发生、发展、病情演变及预后中均扮演着重要角色，越来越多的医家对SS从毒、瘀论治形成较一致认同。毒瘀去则气血调达，津液输布如常，官窍得以濡养。围绕解毒化瘀法，不仅有利于提高中医药治疗SS的疗效，而且对中医在SS的基础研究方面也具有一定的创新和发展，丰富和升华了中医学对本病传统的认识，对探索SS的中医药疗法和作用机理具有一定的理论指导意义，为临床诊治提供了重要参考。
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收稿日期：2020-11-30;修回日期：2020-12-25
