患者，男，65岁，诊断为持续性心房颇动，医生处方胺碘酮和华法林治疗患者既往有高血压、糖尿病、冠心病

患者，男，65岁，诊断为持续性心房颇动，医生处方胺碘酮和华法林治疗。患者既往有高血压、糖尿病、冠心病和高脂血症，目前正在服用贝那普利、美托洛尔、二甲双胍、阿卡波糖、辛伐他汀等药物治疗。根据患者用药情况，药师提出了合理化药物治疗建议，但不应包括（）。

A、患者在复律成功后，尽可能以最小剂量的胺碘酮维持治疗

B、因为胺碘酮和贝那普利存在具有潜在临床意义的药物相互作用，建议换成氨氯地平等CCB类降压药

C、胺碘酮可以显著抑制CYP2D6，减慢美托洛尔的代谢，应该根据患者心率和血压调整美托洛尔剂

D、胺碘酮能增强华法林的抗凝活性，在逐渐降低胺碘酮剂量的时候，注意随时根据INR值调整华法林的剂量

E、胺碘酮和辛伐他汀存在具有潜在临床意义的药物相互作用，合用时应该限制辛伐他汀的日剂量（不超过20mg/d）

参考答案

【正确答案：B】

胺碘酮复律后应减量维持治疗，防止造成心动过缓和低血压。胺碘酮和贝那普利不存在药动学、药效学的相互影响，无需调整用药。胺碘酮是CYP2D6抑制剂，可减慢美托洛尔代谢；同时也抑制CYP3A4，减慢辛伐他汀代谢；均需调整用量。华法林用药期间应监测INR，尤其是在与胺碘酮[抑制cyp1a2（代谢r-华法林）和cyp2c9（代谢s-华法林），减慢华法林代谢，使其抗凝活性增强]合用时。