持续两个多月、感染61万多人的上海疫情开始进入尾声。
但是这次疫情中最关键的数据之一——死亡人数——令人困惑。截至5月14日24时，上海累计死亡人数已达571人。如果确诊人数为57114人，病死率将达到0.999%。当然，如果加上无症状感染的人数，致死率会低于0.1%。
当我们评估疾病的社会危害时，死亡率是最重要的概念之一。死亡是全球疫情最极端的影响，也是各国权衡各种因素选择应对政策时最重要的考虑因素。
然而，遗憾的是，在复杂的现实世界中，如何科学地统计死亡率，厘清模糊的灰色地带，一直是全世界的难题。
这个问题非常复杂，以至于目前，在新菌株Omicron的死亡率方面，世界范围内还没有达成共识。
在奥米克隆疫情目前报告的死亡率数据中，新西兰较低，过去4个月的死亡率仅为0.07%，低于季节性流感。其次是新加坡和韩国，病死率为0.1%；日本等国的死亡率数据也在0.1%左右。
而香港则是完全不同的情况，第5波疫情致死率高达0.75%。4月22日，国家卫健委疫情应对与处置工作领导小组专家组组长梁万年指出，中国香港地区奥米克隆毒株致死率约为季节性流感的7-8倍，必须坚持“动态清除”的总方针。
但一个国家或地区的死亡率不仅与病毒本身的特性有关，还与当地死亡统计的口径、确诊病例的报告，甚至当地的疫苗接种率密切相关。通过把死亡率和许多相关参数放在一起，通过这些不同的死亡率及其背后独特的原因，我们可以真正理解这场流行病中的那些死亡告诉我们什么。
新冠肺炎死了，还是和新冠肺炎一起死了？
如果一个人在感染新冠肺炎病毒后死于车祸，他的死因是什么？
如果一个人患有严重的糖尿病、高血压或心脏病，甚至在癌症晚期时，感染了新冠肺炎病毒并最终死亡，死亡原因应该如何分类？
如何判断新冠肺炎的死亡是新冠肺炎死亡统计的首要问题。
在中国香港爆发的第五波疫情中，流行病学家面临着一个极端的情况。一名从高处坠落死亡的男子在新冠肺炎被算作死亡病例，因为他是新冠肺炎阳性。
香港沿用大部分欧美国家新冠肺炎死亡统计的标准:只要死者在首个阳性样本采集日的28天内死亡，就算作新冠肺炎的死亡病例，不区分他是死于新冠肺炎还是伴随新冠肺炎感染。
这种宽泛的统计口径无疑是新冠肺炎和香港死亡率飙升的一个主要原因。在第五波疫情中，香港有9142人死亡，粗死亡率为0.75%，是世界发达地区中新冠肺炎死亡率最高的城市。
香港中文大学(Chinese University of Hong Kong)呼吸学系讲座教授徐树昌在分析了少量死亡病例样本后发现，分别有约38%死于新冠肺炎，37%死于感染。后者中的一些人本身已经患有晚期癌症、中风、心脏病、肾衰竭和其他疾病。
香港医院管理局承认，面对不断飙升的死亡人数，无法向外界提供真正的死因数据。
新冠肺炎保持了两年的内地近零死亡纪录，与香港形成鲜明对比。这些数字的背后，是一个更狭隘的计算体系。
港大病毒学家金东燕告诉八点文健，很多年来，包括非典或季节性流感爆发期间，内地公约已经成为一个统计标准。虽然官方没有明确，但只有直接死于传染病的人才会被计入死亡数字。
如果说创伤、意外等伴随新冠肺炎死亡的病例相对容易区分和剥离，那么如果踏入基础疾病的“沼泽”，在内地以往严格的统计指标下，就很难认定死因了。
“这是一个模糊的领域，”一位来自南方的ICU主任透露。“例如，一位因多种疾病住院的老人身体虚弱，病情恶化，随后他感染了新冠肺炎病毒并死亡。新冠肺炎无疑是压死骆驼的最后一根稻草，但医生应该如何填写死亡报告呢？概念模糊了，就会靠边站。如果你想少报死亡人数，医生会把死因算在基础疾病上。在之前的非新冠肺炎疫情中，情况也是如此。区分清楚恐怕不现实。”
在上海此轮新冠肺炎疫情中，有医生向八点健康报指出，2022年4月18日上海发布的死亡通知中，死亡原因提到了“外伤性硬膜下出血”、“多发性脑挫裂伤”、“外伤性蛛网膜下腔出血”等大多数是由外伤引起的。当然，医生也提到，也许外伤和新冠肺炎一起导致了死亡。如果没有新冠肺炎，受伤的人不一定会死。
根据世卫组织发布的新冠肺炎死因证明和分类国际指南，对于所有因新冠肺炎而死亡的死者，在医学上认为其造成死亡或促进死亡，都应在死因证明中记录新冠肺炎。
美国疾病控制和预防中心规定，新冠肺炎死亡病例的统计应包括“新冠肺炎的死亡是死亡的根本原因或促成原因”和“新冠肺炎的死亡被诊断或推定”。
美国CDC官方数据显示，截至2022年4月16日，美国990592例新冠肺炎死亡病例中，至少90%的死亡证明将新冠肺炎列为死亡根本原因。
模糊的定义困扰着医生。直到4月18日，上海公布了第一批死亡病例，显示有基础疾病。这被业内视为统计口径的变化。
“中国新冠肺炎死亡的统计口径在变化和调整，开始与国际接轨，以便将来可以直接与世界其他国家的数据进行对比。加州大学洛杉矶分校公共卫生学院流行病学系主任张凤凤在八点钟告诉文健。流行病学家认为，这种变化是一个良好的开端。”对临床也有影响。今后，新冠肺炎的感染病例将不再由传染科医生单独治疗，而应包括临床科室的合作和综合治疗，以提高治愈率，降低死亡率。"
不过，对于死亡人数的突然增加，金东延也在八点钟进行了分析:“上海改变了多年的统计习惯。
香港0.75%，新加坡0.1%。哪个死亡率比较靠谱？
死亡统计数据的变化，最直接的影响就是文章开头提到的“病死率”，即死于这种疾病的患者总数/确诊患者总数。
4月22日，国家卫健委领导小组专家组组长梁万年指出，流感全球平均死亡率为0.1%，而奥米克隆株死亡率高达0.75%，约为流感的7-8倍。
然而，多位相关专业人士在不同场合表达了自己的立场:香港第五波疫情中新冠肺炎的高死亡率有其独特的原因，不应直接推演到内地更广泛的人群中。
原因之一来自上面提到的死因统计的差异。新冠肺炎的死亡统计是最广泛的。直接结果是，新冠肺炎的死亡人数将高于真实的新冠肺炎，这将增加死亡率统计的分子。
此外，早在今年3月，金东延、梁子超等香港医生学者就向八点健康报提到，香港实际确诊人数应该远高于目前报道的数字，原因是核酸检测能力不足，抗原检测大量漏报。但确诊人数统计不充分会导致分母降低，病死率也会人为高于真实数字。
在《知识分子》的报道中，中科院深圳科技大学教授、香港中文大学流行病学名誉教授唐金玲说:估计香港的感染总数约为目前报道的4倍，约400万；香港大学微生物学教授袁认为，实际确诊病例可能在150万至400万之间。“据估计，约有250万人可能已被感染”。这意味着真正的病死率远低于现在的0.75%，或许只有这个数字的1/4到5/8。因此，奥米克隆的病死率与季节性流感相差不到7-8倍。
从新冠肺炎的全球死亡率来看，这种推测是合理的。
在奥米克隆疫情目前公布的死亡率数据中，纽西兰是全球最低的，过去四个月的死亡率只有0.07%。其次是新加坡和韩国，病死率为0.1%，接近季节性流感；根据为日本卫生大臣提供建议的日本科学家今年3月公布的数据，Omicron在日本的致死率约为0.13%，也远低于香港报道的水平。
当然，香港第5波疫情死亡率可能比新加坡等地高，还有一个很重要的原因——接种率。
在此轮香港疫情中，92%的死亡病例有长期患者；死亡病例中96%以上是60岁以上的老年人；73%的死亡病例根本没有接种疫苗，而只有1%的死亡病例接种了三剂疫苗。
与之形成鲜明对比的是，新加坡的死亡率仅为0.1%，几乎达到季节性流感的水平。
截至4月18日，新加坡93%的人至少接种了一剂疫苗，92%的人完成了两剂，73%的人接种了第三剂。
老年人方面，截至4月14日，新加坡95%的80岁以上老人接种过1剂疫苗，接种2剂疫苗的比例达到94%。60-69岁和70-79岁人群中，已完全接种两剂疫苗的比例约为97%。
这表明疫苗在预防死亡和疾病方面非常有效。
加州大学洛杉矶分校公共卫生学院流行病学系主任张凤凤强调:根据上海公布的数据，60岁以上完成疫苗接种的人死于新冠肺炎相关慢性疾病的风险较低。接种疫苗对60岁以上的人的死亡率有97%的保护作用。
至少，对死亡率的分析给了我们一个结论，尽早给老年人和高危人群接种新冠肺炎疫苗，确实是降低死亡率的有效途径。
超额死亡-海底更惊人的冰山
当我们讨论新冠肺炎之死的时候，还有一种死亡是不可忽视的——那些人不是直接死于传染病，而是间接死于传染病的流行。
2022年5月5日，世卫组织发布了2020年初至2021年底与新冠肺炎疫情直接或间接相关的死亡总人数，约为1490万。
超额死亡是指未发生疫情当年估计的死亡人数减去疫情期间全球实际发生的死亡人数而估计的正常死亡人数。换句话说，与正常时期相比，这两年全球有近1500万人死亡。
早在2022年1月，《自然》杂志记者大卫·亚当就对比了1918年以来几种传染病导致的超额死亡。资料显示，新冠肺炎造成的超额死亡人数在全球五大流行性传染病中排名第二，仅次于1919年的西班牙流感。
3月10日，《柳叶刀》发表了一项研究。研究人员还使用数学模型来估计这两年全球超额死亡人数。然而，这项研究给出的超额死亡人数高于世卫组织的判断，为1820万。
截至2021年12月31日，全球已报告594万新冠肺炎患者。这意味着过去两年全球超额死亡人数是直接死亡人数的3.07倍。
所以，直接死在新冠肺炎的人只是海面上的冰山。只有结合大量不为公众所注意的海面下超额死亡，才能真实反映传染病流行对公众健康的危害。
《柳叶刀》的文章中提到，与新冠肺炎报告的死亡人数相比，多出1230万人死亡，其中很大一部分来自新冠肺炎感染导致的未确诊死亡。此外，由于封锁和由此产生的经济动荡的直接影响，疫情期间许多死亡原因的疾病负担可能已经改变...一些过高的死亡率可能是由于各种原因造成的医疗保健使用的减少。
在年初的奥米克隆风暴中，《华尔街日报》报道称，自2020年初以来，美国的死亡人数比正常水平多987，000人。其中大多数人死于新冠肺炎感染，少数人死于疫情的负面影响，如看病难和得不到及时治疗。
超额死亡的例子在武汉疫情中也有体现。在武汉疫情初期，因为医疗资源的挤兑，肾病等慢性病患者无法及时或按时得到医疗服务，部分患者最终在封锁和等待中死亡。
2021年2月，中国疾控中心、湖北省疾控中心、武汉市疾控中心等单位联合发表研究，回顾了新冠肺炎疫情爆发后三个月内武汉等地区的超额死亡率。
该研究指出，除了呼吸系统疾病的数据可能包括新冠肺炎未确诊的死亡以外，在非传染性疾病中，心血管疾病和糖尿病导致的死亡率与前几年相比增加了50%以上。八点健康新闻还注意到，慢性肾病导致的死亡率也从每10万人4.8人上升到每10万人7.2人，上升了50%。
研究人员认为，在这三个月中，约有1400人死于几种慢性疾病。从死亡地点看，住院死亡人数明显减少，非住院死亡人数明显增加，说明疫情期间难以获得医疗服务或害怕或不愿意就医，这可能是非肺炎相关疾病死亡率高的主要原因。
研究人员还指出，在中国，许多与慢性病长期管理相关的初级卫生保健活动主要是通过医院开展的。在疫情爆发期间，获得基本救生药物和紧急手术的能力，或通过医院就诊监测和管理重大疾病和相关风险因素的能力受到严重影响，导致既定疾病恶化和死亡风险增加。
基于这些情况，一位研究人员向八点健康报指出，在出现疫情的城市，在封城管控过程中，很多医疗机构停止治疗，或者正常的急重症患者无法及时乘坐救护车到医院救治，急重症患者因缺乏核酸检测报告延误治疗而死亡。这样的次生灾害更多的是全社会应急体系的管理，但对社会的伤害可能不亚于疫情本身。
作者:金和严玉成
李珊珊|编辑
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