超声检测右心室功能对肺切除术患者预后的评估
陈凡1 格桑耕噶1 舒骏1 朱亚彬2 陈俭2 黄瑶瑶2
（ 1． 四川省人民医院 胸心外科，成都 610060； 2． 东南大学附属中大医院 胸心外科，南京 210009）
摘要 ： 目的 探讨用多普勒超声心动图检测术前静息和运动状态右心系统血流动力学变化及与患者术后恢复 的关系。 方法 根据静息时右心射血分数（ RVEF） 不同将 38例行肺切除术患者分为两组，A 组（ n ＝ 17） ：静息 RVEF ＞0． 50， B 组（ n ＝21） ：RVEF ＜0． 50； 又根据运动后 RVEF 是否增加，将 38例患者分为两组，C 组（ n ＝ 14） ： RVEF 增加，D 组（ n＝24） ：RVEF 降低。分别于术前和术后测定各组静息和运动状态的右心血流动力学等指标，观察 这些指标的变化与患者术后恢复情况的关系。 结果 术后 D 组与 C 组比较，并发症发生例数增多，住院时间显著延 长，心率增快，平均动脉压降低，RVEF 较低，右心室收缩压较高（ P＜ 0． 05） 。 结论 运动状态 RVEF 值可作为肺切 除手术患者术后恢复评估指标。
关键词 ： 右心，血流动力学； 肺切除术； 彩色多普勒超声心动图
中图分类号：R655．3 文献标识码：B 文章编号：1007-4848（ 2004）03-0237-03 肺部疾病患者行肺切除术后常伴发心肺功能不全，与术 后并发症和死亡率的高低密切相关，尤其对中度以上慢性阻 塞性肺部疾病（ COPD） 患者，当出现右心功能不全时多归咎于 肺功能不全。我们用多普勒超声心 动 图（ U CG） 检测证 实 COPD 患者行肺切除术后肺动脉高压是术后右心功能不全的重要原因［1］ 。我们的研究就术前静息和运动时右心射血分数 （RVEF） 等指标对行肺切除术患者预后的预测作一评估。
1 资料与方法1.1 一般资料和分组 本组共 38例，男 35例，女 3例；年龄63． 0± 11． 1岁。肺癌 32例，肺炎性假瘤 1例，支气管扩张 2 例，肺血管畸形1例，肺结核2例。左全肺切除术3例，右全肺 切除术 1例；右肺上叶切除术 2例，下叶切除术 5例，中上叶 切除术 9例，中下叶切除术 2例；左肺上叶切除术 7例，下叶 切除术9例。既往有胸部手术史、明显的心瓣膜疾病和冠心病 史、心律失常和用过正性肌力药物、明显的三尖瓣反流、用过 β 受体阻滞剂和钙阻滞剂者均不参与研究。 术前作常规肺功能检测和右心系统血流动力学 U CG 检测，了解 COPD 程度和 右心室功能情况，并以第 1秒用力呼出量（ FEV1）＜1． 8L 或 一秒率（ FEV1 ％）＜65％作为中度 COPD 的标准。根据静息时 RVEF 的不 同将 38例 患者分 为两组，A 组（ n ＝ 17） ：静 息 RVEF ＞ 0． 50， B 组（ n ＝ 21） ：RVEF ＜ 0． 50； 又根据运 动后 RVEF 是否增加，将38例患者分为两组，C 组（ n＝14） ：RVEF 增加，D 组（ n＝24） ：RVEF 降低。各组患者一般临床资料、术 前肺功能和右心血流动力学测定见表 1。1．2 U CG 检 测 方 法 患 者静 卧 至 少 10分 钟 后 作 静 息 RVEF 检测（ 用美国产 SONOS 1500型二维彩色多普勒超声心脏诊断仪，探头频率 2． 0／2． 5M Hz），并于术前 2天内以患
注：B 组与 A 组、D 组与 C 组比较 * P ＜0． 05； FVC：用力肺活量；MVV： 每分最大通气量；SV：每搏输出量（ 根据 UCG 所能测得的右心室最大径线测 算） ；MPAP：平均肺动脉压；RVSP：右心室收缩压
者能耐受的最大耐量和速度平路步行约 200～400m 后即刻 再次检测，术后2周在静息状态下再检测 1次，于心尖四腔心切面测得舒张和收缩期末右心室面积，通过单面积-长度法 公式得到右心室舒张期末和收缩期末容积，取胸骨旁主动脉瓣水平短轴切面测得肺动脉收缩期血流频谱和血流加速时间 （AT），计算出平均肺动脉压。右心长轴切面和下腔静脉长轴 切面检测右心房和下腔静脉径线。检测的数据均录制成录象带后用双盲法计算 RVEF 。右心室收缩压（ RVSP） 按简化的 Bernoul i 公式［ 1 ］计算。右心房压（ RAP） 用平卧位测下腔静 脉直径对呼吸的反应估计：（ 1） 下腔静脉直径＜ 15mm，平静 呼吸有下陷则 RAP 为 3mmHg 。（ 2） 深呼吸时下陷 50％ ，则 RAP 为 7mmHg。（ 3） 下腔静脉直径＞20mm，深呼吸时下陷＜ 50％ ，则 RAP 为 17mmHg［ 2 ］。1．3 观察指标 术前测定 FEV1、FVC、MVV 、SV 、RVEF、MPAP 和 RVSP，术后观察心率（ HR） 、平均动脉压（ M AP） 、 并发症发生情况、住院时间、RVEF 和 RVSP。1．4 统计学处理 计 量 资料检测结果 以均数± 标 准差 （ x(￣) ±s）表示，统计学方法采用 t 检验和相关分析，计数资料用检验，所有数据均用 SPSS 统计软件进行统计分析。2 结 果
全组无住院死亡，术后发生心肺并发症 16例，其中 1例 全肺切除术后患者次日发生急性心肌梗死。发生室上性心动 过速 15例，呼吸功能不全 3例（ D 组 3例） ，肺炎、肺不张 4例 （A 组、B 组各 2例） 。术前 RAP 估测值 为 3mmHg 26例， 7mmHg 8例，17mmHg 4例，＞7mmHg 12例（ B 组8例、D 组 12例） 。
术前组间比较：术前 B 组 FVC、SV 较 A 组低，MPAP、 RVSP 较 A 组 高，但 差 别 均 无 显 著 性 意 义；FEV1、MVV 、 RVEF 较 A 组低（ P ＜0． 05） ，见表 1。 D 组 MPAP、RVSP 较 C 组明显升高，其它指标显著降低（ P＜ 0． 05） ，见表 1。 术后组间 比较：B 组并发症发生例数、住院时间、HR 和 M AP 与 A 组比 较差别无显著性意义，但 RVEF 和 RVSP 差别有显著性意 义，见表 2。 D 组与 C 组比较并发症发生例数显著增多，住院 时间显著延长，HR 增快，M AP 降低，RVEF 较低，RVSP 较 高，两组比较差别均有显著性意义（ P＜ 0 .05） ，见表 2。 组内比 较：各组术后 RVEF 均较术前降低，B 组和 D 组 RVSP 均较 术前升高，但仅 D 组差别有显著性意义（ P＜ 0． 05） 。将所有 FEV1 ＜ 1． 8L 患 者 的 FEV1 值 分 别 与 其 运 动 后 RVSP 和 RVEF 值作相关分析显示均有相关性（ r ＝－0． 583， 0． 549） 。注：B 组与 A 组、D 组与 C 组比较 * P ＜0． 053 讨 论
既往对肺切除术后患者右心室功能变化研究甚少，临床 常见大容量肺切除和伴有 COPD 的患者术后运动耐量降低， 其原因除肺功能储备降低外，右心室功能失代偿亦不容忽视， 为此我们曾对肺叶切除和全肺切除术患者术前静息、术后2～ 4天（ 静息） 和术后 2周运动状态的右心血流动力学变化作了 比较，发现该类患者术后肺动脉压升高、右心室功能降低是围 术期并发症增多和术后运动耐受力降低的重要原因［1］。由于目前所作的肺功能检测不能反映患者的右心功能状 态，也不能准确判断手术预后［3］，为了评价术前右心功能状态 和对术后恢复的影响，我们进一步作了术前静息和运动状态 的右心系统血流动力学变化及对手术预后影响的研究，发现术前静息 RVEF 值较低的患者术后并发症发生无明显增加，血流动力学无明显紊乱，表明它尚不能完全反映边沿状态心 肺储备功能，但运动后 RVEF 值降低的患者则术后发生并发 症的可能性较高，出现明显的右心血流动力学紊乱。右心房压 较高的患者主要分布在 B 组和 D 组，同时此二组与其相应对 照组比较 RVEF，FEV1，MVV 值均较低，D 组 MPAP、RVSP 亦显著增加。所有 FEV1＜1． 8L 患者的 FEV1 值同静息和运 动后的 RVEF，RVSP 均显著相关，表明肺功能较差者右心前 后负荷较重，也说明运动 RVEF 降低的患者，肺功能和右心 功能均较差，术后并发症发生较多，国外亦有类似报道［4，5］ 。
正常状态下强大的肺血管储备功能能使心排血量增加至 正常的 2． 5倍，不会出现 MPAP 明显升高［ 6 ］。虽然 COPD 患 者显著减少及僵硬的肺血管床对心排血量变化的适应能力降 低，但仍有一定的容受力（ capacitance volume） ，使多数患者在 静息状态时MPAP 和 RVSP 不至于严重增加［4，7］ 。而在肺切除 手术后和／或运动时氧耗增加所致轻微的心排血量增加，便会 使有限容量的肺血管床无力代偿，致使 MPAP 和 RVSP 显著 增加，RVEF 降低，右心室功能降低，预示有较重的潜在心肺血 管疾病。RVEF 的静息值和运动值对预后测评的明显差别可能 是肺功能、心功能和外周氧耗等机体储备功能相互影响代偿的 过程，运动时受损的右心室射血功能增加已无力代偿肺功能不 全，肺切除后肺血管床进一步减少，右心负荷再加重不能适应 机体氧需，导致术后左、右心血流动力学明显紊乱和并发症增 加，表明运动 RVEF 值可作为心肺功能储备的指标用于术前 评估，恶化的运动 RVEF 可反映心肺储备较差。
参 考 文 献1 陈凡，黄瑶瑶，朱亚彬，等．超声检测肺切除术围术期右心系血流 动力学变化．心肺血管病杂志，2000， 19（ 3） ：199．2 Schiller NB．Pulmonary artery pressure estimation by Doppler and two-dimensional echocardiography．Cardiol Clin，1990， 8（ 2） ： 277-287．3 Keagy BA，Schorlemmer GR，Murray GF，et al．Correlation of preoperative pulmonary function testing with clinical course in pa- tients after pneumonectomy．Ann T horac Surg，1983， 36（ 3） ： 253-257．4 Reed CE，Dorman BH，Spinale FG．Mechanisms of right ventric-ular dysfunction after pulmonary resection．Ann T horac Surg，1996， 62（ 1） ：225-232．5 Reed CE，Spinale FG，Crawford FA Jr．Effect of pulmonary re- section on right ventricular function．Ann T horac Surg，1992， 53（4） ：578-582．6 Schulman DS，Matthay RA．T he right ventricular in pulmonary disease．Clin Cardiol，1992， 10（ 4） ：1117．7 Lewis JW Jr，Bastanfar M ，Gabriel F，et al．Right heart function and prediction of respiratory morbidity in patients undergoing pneumonectomy with moderately severe cardiopulmonary dysfunc-tion．J T horac Cardiovasc Surg，1994， 108（ 1） ：169-175．
收稿日期：2003-06-10 修订日期：2003-10-21编辑 冯桂娟
