结直肠癌诊疗指南

资料来源:白雪山、林。《NCCN结直肠癌诊疗指南》更新点分析(V1，2019) [J]。中国全科医学，2019。[印刷前的epub。原文请扫描文章下方二维码，或点击官网:www.chinagp.net

与2018年V4 NCCN大肠癌诊治指南相比，2019年V1版做了一些可以改变临床实践的更新。本文对《NCCN结直肠癌诊疗指南(2019 V1版)》最重要的更新点进行了分析和解读，主要包括:

(1)增加“BRAF基因”作为指导治疗的指标；凡以“KRAS野生型、NRAS野生型”为适应症的地方，应同时标注“BRAF野生型”；

(2)在“微卫星不稳定性(MSI)和错配修复基因(MMR)的检测”一章中，对BRFA基因V600E突变与林奇综合征相关性的内容进行了修订和补充，并对免疫组化检查的结果及其意义进行了说明。

(3)新增BRAF基因V600E阳性突变患者的两种后续治疗方案:达拉非尼+曲美替尼+(西妥昔单抗或帕尼珠单抗)和康尼非尼+比美替尼+(西妥昔单抗或帕尼珠单抗)；旨在为结直肠癌的临床诊断和治疗提供参考。

在2019年。V1版NCCN大肠癌诊疗指南，增加了“BRAF基因”作为指导大肠癌治疗的指标；所有标有“KRAS野生型和NRAS野生型”的地方同时标有“BRAF野生型”。

这一变化与2019年NCCN年会的主题——“拓展生物标志物检测，引导癌症精准医疗”相契合。早在20世纪90年代，KRAS基因就被发现是大肠癌的分子标记之一。此后，国内外大量临床研究发现了一系列与结直肠癌靶向药物疗效预测、疾病预后和辅助化疗相关的分子标记，如NRAS基因、BRAF基因、错配修复基因(MMR)/微卫星不稳定性(MSI)。其中，BRAF基因是最重要的原癌基因之一，其突变可以驱动肿瘤细胞的增殖、生长和分化，特别是在结直肠癌、甲状腺乳头状癌、毛细胞白血病、脑肿瘤和黑色素瘤中。

目前，已检测出30多种BRAF基因突变，其中V600E占80%以上，是最常见的BRAF基因激活突变。BRAF基因V600E的突变可导致RAF/ MAPK信号通路的持续激活，改变肿瘤细胞的分化、增殖、代谢和生长。

大量研究发现，BRAF基因可在10%~20%的结直肠癌患者中表达，而BRAF基因V600E突变可在6%~10%的转移性结直肠癌患者中发生。这种突变类型定义了一个长期生存概率低、淋巴结和腹膜转移率高的亚群。随着研究的深入，MARGONIS等研究证实，BRAF基因V600E的突变预示着预后不良和复发风险高。在这项队列研究中，与KRAS基因相比，BRAF基因V600E的突变是一个更有力的预后指标。本研究回顾性分析了符合纳入标准的849例患者的多国资料，发现与KRAS基因突变相比，BRAF基因V600E突变对总体生存率和无病生存率的影响至少增加了3倍。

BRAF基因不仅是大肠癌预后的良好指标，而且在基因突变检测中方便快捷。许多研究表明抗BRAF基因V600E(VE1)抗体在体外筛选BRAF基因中的应用价值。深入分析了Sanger测序法、RT-PCR法和免疫组织化学法检测实体肿瘤中BRAF基因V600E突变的一致性。总共包括779名患者，包括611名结肠直肠癌患者、127名甲状腺癌患者和41名恶性黑色素瘤患者。用抗BRAF基因V600E(VE1)的抗体进行免疫组织化学检查(IHC)。79例患者中，150例VE1抗体阳性。对349例患者(包括150例VE1阳性患者)进行Sanger测序和RT-PCR。结果表明，IHC法的敏感性和特异性分别为100%和99%，可作为BRAF基因突变检测的良好筛查工具，为预后和治疗提供指导。

因此，NCCN结直肠癌诊疗指南的更新(2019。V1)表明，BRAF基因与KRAS基因和NRAS基因具有同等地位。BRAF基因突变检测在结直肠癌患者的诊断和治疗中具有重要的临床价值，对肿瘤预后评估和靶向治疗具有重要意义。

2019.NCCN结直肠癌诊疗指南(V1)中MSI和MMR的内容更新如下:(1) Lynch综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，由MMR种系突变引起，可引起结直肠和其他部位(包括子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆、上尿道、脑和皮肤等)的肿瘤。)，而且其风险高于正常人。Lynch综合征占所有结直肠癌患者的2%~4%，是最常见的遗传性结直肠癌综合征。在MLH1缺失的情况下，如果BRAF基因V600E发生突变，多数情况下会排除林奇综合征的诊断。然而，约有1%的BRAF基因V600E突变(MLH1缺失)的肿瘤是林奇综合征。在BRAF基因V600E突变的病例中，应仔细筛查有强家族史者的种系突变，以排除林奇综合征。

近年来，许多研究表明，BRAF基因V600E的突变有助于大肠癌的鉴别诊断和排除林奇综合征。林奇综合征的遗传异常主要是MLH1基因的缺失，不存在BRAF基因V600E的突变。因此，当MLH1基因缺失时，BRAF基因V600E的突变指示散发性结肠直肠癌(SCRC)。BRAF基因V600E的检测有效简化了林奇综合征的诊断流程:首先通过MMR蛋白免疫组化染色筛查疑似患者。如果MMR蛋白表达正常，可以排除林奇综合征。而在没有MMR蛋白表达的情况下，需要分析四种蛋白的特异性表达，即MLH1、MSH2、MSH6和pms2。如果MLH1缺失，将进行BRAF突变分析，如果V600E阳性，则表明很可能发生SCRC。

(2)IHC及其结果解释如下:IHC使肿瘤组织中的一些蛋白质染色，这些蛋白质(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)由已知在林奇综合征中有突变的四个MMR基因表达。正常的IHC结果意味着所有四种MMR蛋白都正常表达。四种DNA MMR蛋白的一种或多种缺失通常被报道为异常或IHC阳性。注:正常结果是指有蛋白染色(阳性)，异常结果是无蛋白染色(阴性)。如果IHC发现MMR基因表达的任何蛋白质缺失，则表明需要进一步的基因检测(检测与未观察到的蛋白质对应的基因的突变)。IHC发现的MLH1异常的患者应进行结肠肿瘤BRAF基因V600E突变检测，发病率与SCRC一致。然而，大约1%的MLH1缺失型林奇综合征患者可以表达BRAF基因V600E的突变。

近年来，IHC已成为林奇综合征分子诊断的重要方法。当IHC指示任何MMR蛋白(MLH1，MSHZ，MSH6，PMS2)缺失时，就是dMMR。如果四种MMR蛋白都呈阳性，则称为完全错配修复功能(pMMR)。如果MLH1蛋白表达缺失，应排除BRAF基因V600E突变或MLH1启动子区甲基化。此外，作为分子生物学检测方法的Sanger测序和RT-PCR已被用作BRAF基因突变检测的常用方法。但桑格测序法不仅耗时、繁琐，而且对DNA组织的提取要求高，在病理检查中难以实现常规化。相比之下，RT-PCR更准确，目前应用也更广泛，但成本较高，对空和人员的严格要求限制了其应用和推广。IHC用特异性抗体VE1识别V600E突变检测BRAF基因突变，与桑格测序法的一致性达95%以上。即使肿瘤样本很少也能检测出来，结果容易解读，具有成本低、效率高的优点。因此，它更适合作为优化大肠癌鉴别诊断和林奇综合征诊断流程的初步筛查方法。

笔者认为，在IHC检测BRAF基因V600E抗体鉴别V600E突变的过程中，仍需定期评估该方法与分子生物学检测的一致性，并做出相应的质量评价和控制。将其作为一种筛查方法进行推广，以IHC结果指导测序，可以在一定程度上简化诊断过程，为预后和治疗方案提供指导。

大肠癌有其独特的基因图谱和相应的临床治疗决策流程:如KRAS/NRAS基因的检测可以帮助临床医生选择西妥昔单抗或贝伐单抗；BRAF基因的检测可以帮助临床医生针对这一靶点为患者选择和提供相应的靶向药物治疗方案；检测MSI-H基因可以预测免疫疗效、化疗敏感性甚至家族遗传病风险。BRAF基因V600E突变的结直肠癌临床治疗新方案出现，并以2A类证据写入NCCN指南。

目前，在2019年。V1版NCCN大肠癌诊疗指南，除常规一线化疗方案(FOLFOX/FOLFIRI bevacizumab)外，目前对BRAF基因V600E突变患者推荐三种靶向方案:(1)伊立替康+西妥昔单抗/pertuzumab+ver Murphy；(2)达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗/帕妥珠单抗；(3)达拉非尼+曲美替尼+(西妥昔单抗或帕尼珠单抗)/康尼非尼+比美替尼+西妥昔单抗/帕妥珠单抗。

最终方案是NCCN结直肠癌诊疗指南(2019)的新内容。V1)，其基于第三阶段信标CRC测试。上述研究比较了BRAF抑制剂康尼非尼、MEK抑制剂比美替尼联合抗表皮生长因子受体抗体西妥昔单抗和对照组(依立替康/西妥昔单抗或FOLFIRI/西妥昔单抗)在治疗BRAF基因V600E突变的转移性结直肠癌患者中的安全性和有效性，这些患者之前未接受1或2种方案，以总生存期为主要终点。通过比较BRAF基因V600E突变的转移性结直肠癌患者的历史临床治疗数据，本研究发现，这些患者的总体生存期明显改善，无进展生存期超过了目前的标准治疗。该方案的疗效是目前三种方案中最好的，疾病控制率接近100%，无进展生存期和总生存期可观。它可以作为一个积极的选择方案。

BRAF基因突变患者的后续治疗一直是国内外研究的热点。从强化化疗和靶向药物联合到靶向药物联合，在众多学者的不断尝试和失败中，BRAF抑制剂和MEK抑制剂联合抗表皮生长因子受体抗体终于取得了突破。我们可以看到BRAF基因突变大肠癌发生发展背后的多药耐药机制，各种手段和联合用药可能更好地阻断所有必要的信号通路。BRAF基因突变结直肠癌患者MSI的发生率较高，仍需更多高质量的研究来探讨未来是否可以考虑联合免疫药物PD-1抑制剂的协同作用。

以上三点是《NCCN结直肠癌诊疗指南(2019)》的重要更新内容。V1版)，这将对现有结直肠癌的诊断和治疗以及预测预后的临床思维产生重大影响。2019.《NCCN大肠癌诊疗指南》V1版的其他更新内容还包括更详细的术后随访计划，强调对生育风险的讨论，新增了短期放疗后6-12个月化疗的辅助治疗方案。本文不做叙事分析。见2019原版。V1版NCCN结直肠癌诊疗指南(https:/https://www . nccn . org/患者林等

林，男，北京协和医院结直肠专科组主任医师，教授，硕士生导师。主要从事胃肠外科尤其是结直肠肿瘤的临床和基础研究，在国内外专业期刊上发表论文50余篇(其中SCI论文12篇)。2016年北京协和医院“健康中国协和行动”科学竞赛第一名，担任北京协和医院第二届科学竞赛主持人。现为中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员，中华抗癌协会大肠癌专业委员会委员、透射电镜(TEM)组副组长，中华医学会外科学分会肛肠外科专业委员会委员，大肠癌外科专业委员会中青年副主任委员，中华医学会大肠癌专业委员会微创经肛门外科专业委员会副主任委员。编辑:毛亚敏