引用:周亚夫，方立志，于德华，等.综合医院全科医学的定位与发展策略[J].中国全科医学，2021，24 (13): 1581-1584，1591。doi:10.12114/j . ISSN 1007-9572
2018年1月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养使用激励机制的意见》，从顶层设计上明确了综合医院独立全科科室的重要作用。虽然顶层设计已经明确，但实践探索还在路上。医院全科医学的建设和发展面临着来自管理体制、运行机制、配套政策等方面的挑战。如何健康、有序、可持续地发展，是一个亟待探索和澄清的问题，也是我国全科医学发展的一项紧迫任务。本文由多位深耕全科领域的专家撰写，百家争鸣，建言献策，探讨综合医院全科的定位，提出“立足临床，加强教学，联系社区，促进科研”的发展策略。需要指出的是，本文虽然以承担住院医师规范化培训的三级综合医院为研究对象，但其内容对承担住院医师规范化培训的二级综合医院也具有借鉴和指导意义。
党的十九大报告明确要求，加强基本医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。2018年1月24日，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)发布，要求被认定为住院医师规范化培训基地的综合医院(含中医、中西医结合、民族医医院)加强全科基地建设，增加全科医疗诊疗科目，独立设置全科科室，开展以人才培养为目的的全科门诊。2018年8月27日，国家卫生健康委办公厅印发《住院医师规范化培训基地(综合医院)设立全科医学指导标准》(国卫办〔2018〕21号，指导标准)，要求被认定为住院医师规范化培训基地的综合医院承担全科医师培训任务，最迟于2019年12月底前独立设立全科医学。全科医学在医院中的战略定位和发展重要性日益凸显。
综合医院全科科室的建设是一个没有现成经验的难题，不同的研究者对此有不同的看法[1，2]。综合医院如何建设全科科室？确立什么方向和目标？认识这些问题，不仅有利于加快综合医院全科医学的建设和发展，也有利于综合医院与基层医疗卫生机构功能互补、结构优化、相互联动、相互促进，共同为建立符合我国国情的中国特色全科医学体系奠定良好基础。本文以三级综合医院全科医学发展为重点，结合我国综合医院全科医学发展现状，深入分析其功能定位和发展策略，希望为我国各地区综合医院全科医学建设和发展提供参考，充分发挥其“强化全科，促进发展”的专业地位和作用。1综合医院设立全科医学科的目的
为加强全科医学学科建设，促进全科医学快速、可持续发展，迫切需要在隶属于一级临床科室的综合医院独立设立全科医学科。总的来说，综合医院设立全科科室主要有四个目的:(1)全科人才队伍建设的需要。目前全科医生的培养以专科教师的培养为主，学生接受的知识不系统、分散，不利于全科医生的成长。综合医院成立全科科室后，住院医师有了“娘家”，科室统筹教学管理、课程设计、考核等。科室全科医生与社区卫生服务机构关系密切。全科医生的培养有望摆脱专科习惯的束缚，有利于培养真正的全科医生。(2)引领全科医学发展的需要。全科医学学科建设是构建适应我国国情的全科医学体系的重要基础。一个学科的发展离不开一支高水平、专业化的人才队伍。虽然目前我国有36.5万名全科医生[3]，但绝大多数都在基层。大部分综合医院的全科医生都是全科的专科医生，不从事全科。他们对全科医学的理论、实践、政策调整和国外进展的研究专业性和专注度明显不足[4]。因此，在综合医院建立全科科室，培养全科人才，在从事全科工作的基础上研究全科方向，是促进全科发展的重要举措。(3)促进社区全科医学的学科发展。医院全科医学科肩负着推动社区全科医学发展的重任。对逐步提高社区全科服务能力，规范社区全科模式具有重要作用。在社区全科医疗发展困难的情况下，促进和带动综合医院全科医疗的发展是一种快速有效的方法。(4)加强区域医疗合作的必要性。作为基层社区和专科医疗的桥梁，医院全科是联系、指导和管理社区卫生服务机构的纽带，建立顺畅无缝的双向转诊可以使患者合理有序就医，充分利用医疗资源，大大降低医疗费用[5]。
总之，在综合医院建立全科科室是非常必要和迫切的。只有提高学科建设水平，才能培养大批合格的全科医生，才能实现分级诊疗的理想医疗秩序，才能实现医疗卫生体制改革的总体目标。2综合医院全科医学的定位与发展
为了充分发挥“强基层、促发展”的专业地位和作用，医院的全科科室需要有明确的功能定位和发展方向。《指导标准》明确了设置全科医学科的目的和原则要求。在此，应阐述三级综合医院全科部门的六大功能定位和发展内涵。2.1应成为全科医学学科建设的基地。
学科建设水平是决定全科医学教学和科研质量的基础。全科医学涉及临床医学、预防医学、康复医学、人文社会科学等多个学科。三级综合医院多为医学院校的附属医院和教学医院，具有多学科和医学教学科研的整体优势。无论从哪个角度看，学科建设都应该成为医学院校和三级综合医院的重要职能。
从发展来看，全科医学作为一门新兴学科，起步晚，发展快，要求高。规划学科发展要考虑的一些问题:(1)综合医院的全科科室如何为人民群众提供全方位、全周期的服务，并在其中发挥主导作用？(2)作为一门新兴学科，全科医学如何开展高水平的科学研究？(3)如何顺应医学发展规律、经济社会文化变化、人民健康需求变化？这也成为三级综合医院全科医学功能和发展的首要使命。2.2要成为培养全科教师和高级人才的摇篮。
目前部分综合医院对全科的重视程度不够。一个部门或部门要想有位置，首先要有所作为。要做一件事，首先要有人才。因此，要在建立独立的全科医学科和教研室的基础上，努力建设一支高素质的教师和医生队伍，使他们具备培养全科学科带头人、教师、研究生等临床、教学和科研的能力，使全科医学科真正成为培养全科教师和高级人才的摇篮，只有这样，才能突出全科医学科的基础地位和作用。
从发展的角度看，要成为培养全科教师和高级人才的摇篮，需要做好以下工作:(1)突破传统，创新建设全科诊所、病房和基层实践基地；(2)遵循医学教育规律和全科医生成长规律，提高针对不同培养对象制定规范化、个性化培养计划的能力，完善教育管理和质量保障体系；(3)抓紧培养一批热爱全科、懂全科、会教学的高级教师；(4)加快形成开展教育教学改革、引领基层服务模式创新、指导基层基地开展医学教学科研工作和适宜技术的能力。2.3应成为优化医院功能、改善医院学科结构和医务人员知识结构的新引擎。
面对经济社会发展、人民需求变化、医改政策调整和科技进步的新形势，综合医院的传统功能和结构必须进行调整和优化，在调整和优化中进行转型升级，这是综合医院适应形势变化的根本出路。全科医学的产生和发展符合经济社会和医学发展的规律，三级综合医院应积极利用好全科医学这个新引擎，做好规划和发展。这不仅对于全科的发展，而且对于医院未来的建设都是非常重要的。
从发展的角度看，全科医学科应重点解决“三个如何”:(1)如何建立预防-治疗-康复-健康教育-管理一体化机制，提升和优化科室和医院的整体功能；(2)如何优化医院的规模、结构、质量和效益，以影响医院的学科和专业结构，从而提高医院的整体水平，服务社会效益；(3)如何体现全科医学的人文性、可及性、连续性、综合性和协调性，对实现新的医学模式和服务理念，优化知识结构，提高服务能力起到示范和促进作用。2.4应成为未分化疾病与多种疾病并存的诊疗中心。
全科强调以病人为中心。综合医院的全科科室不仅要在常见病、多发病、慢性病的预防、治疗和康复中发挥作用，更重要的是如何促进医院在未分化疾病和多种疾病并存的治疗中提供多学科、全方位的诊疗保障[6，7]。
从发展的角度看，综合医院全科部门应做到:(1)树立“以疾病治疗为主”到“以健康维护为主”的理念，既要做好未分化疾病的诊断、多种疾病并存和慢性病患者的诊治，又要注重预防、康复、健康教育和管理的整体策略，以及服务和护理的专业水准；(2)未分化疾病和多种疾病并存的诊疗直接反映了综合医院的诊疗能力，这就要求掌握未分化疾病和多种疾病并存的诊疗规律，提高整体诊疗水平；(3)注重建立协同诊疗机制，为未分化疾病和并存疾病患者提供多学科综合保障。2.5应该是分级诊疗和双向转诊的枢纽和纽带。
“真正实现分级诊疗之时，就是中国医改成功之日”[8]。综合性医院设立独立的全科科室，为实现分级诊疗和双向转诊机制提供了可操作的实体平台，是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式的有效途径。目前综合医院都在大力发展特色专科，专科分工趋于精细化。多种疾病并存或专科不清的患者，往往需要根据不同的疾病进行治疗或转入多个专科。这样一来，综合医院的所有专科都可能存在过度专科化、医学指导片面化、综合疗效不佳等弊端。医院全科科室的设立，在一定程度上解决了多系统疾病患者“一病多科”的问题。既可以治疗早期未分化疾病和复杂多系统疾病的患者，又可以按照疾病的先后顺序安排患者转诊到相关专科进行治疗，起到了合理配置医疗资源的作用，减少了“高、精、尖”医疗资源的不合理使用，也使向下转移有效。将患者定期随访计划和后续治疗注意事项与基层医生进行交接，提高全面、协调、持续、高效的服务能力，实现基层医院与综合医院一体化的双向转诊模式。
从发展的角度看，三级综合医院的全科科室要努力成为分级诊疗和双向转诊的枢纽和纽带。(1)加强联系社会、支持基层医疗卫生机构的主动性，成为帮助基层医疗卫生机构提高专业水平的重要载体和纽带。要以理念引领基层，辐射技术，示范教学，带动管理，提升服务。(2)真实体现分级诊疗的层级性，找准业务和工作定位，充分发挥引领和支撑作用，正确处理与基层医疗卫生机构的业务边界；(3)发挥枢纽作用，与医院内部各部门建立顺畅的会诊、分诊机制，与基层医疗卫生机构建立高效的双向转诊机制，不仅真正体现了双向转诊的枢纽和平台作用，也为医院调整患者结构、拓展业务范围、提高服务质量发挥了基础性作用。2.6应成为医院文化和品牌建设的重要窗口。
全科医学是医学领域中与人文社会科学紧密结合的一门学科。全科医生有质量，全科医疗才有质量，全科医疗有质量，分级诊疗和签约服务才能实现。从发展的角度看，综合医院全科科室应努力推广全科独特的学科基础、思维方法和诊疗理念，为丰富服务内容、优化服务模式、扩大服务范围奠定文化意义和社会价值，成为医院文化和品牌建设的积极推动者和示范窗口。3综合医院全科医学科发展策略3.1以临床实践为基础
全科医学建设的出发点是服务于分级诊疗制度建设、医药卫生体制改革和健康中国建设。通过建立和完善以全科为主导，相关临床科室和基层实践基地协同配合的全科住院医师规范化培训体系，全面提升全科医疗、教学、科研水平，最终目标是培养高素质的全科医生。因此，以临床实践为基础是全科医学的重点。全科医学科应建立体现社区卫生服务特色、满足教学需求的全科医学基地，包括全科诊所和病房。需要解决未分化疾病、多种疾病并存、心身疾病、需要持续综合服务的慢性病、家庭功能障碍、早期康复患者和健康管理人、新发和突发传染病的防控等临床问题。为主要内容，并运用生物-心理-社会医学模式，加强诊疗的可及性、全面性、连续性和协调性，为患者、家庭和社区提供预防、治疗、康复和保健服务。3.2加强教学
医院综合全科科室建设的核心目标是培养人才。要建立覆盖多层次培养内容、面向高校所有医学生、规范化培训医师、社区全科医生和社区卫生管理者的全科医学人才培养体系。依托全科诊所和病房，建立高校(全科科室)-医院(全科科室)-社区卫生服务中心(基层实践基地)三级教学体系，建立以临床技能和疾病管理、预防为主的健康管理、康复医学和人文医学为主要内容的全科知识和技能模块；通过临床病例诊疗的规范化教学，让学生深入了解全科诊疗的特点，培养学生的全科思维和素质，从而补充当前专科培养模式的不足，为全科教学的发展提供可实现的路径和平台。3.3联动社区
全科医学是面向个人、家庭和社区的医疗服务体系，其学科建设也必须以社区为重点和纽带。(1)把全科科室作为全面提高全科成员素质的重要教育培训基地，围绕全科医生的执业能力和适宜技术设计教学计划、开设教学课程，使学生紧密对接社区卫生服务需求。(2)以医疗卫生改革对社区卫生服务和社区健康管理的需求为切入点，开展“社区全科医生在主动健康与疾病管理中的作用”、“慢性病社区管理”、“全科医生培养模式与机制优化”等研究。(3)全科医学科作为纽带，连接区域医疗中心和社区卫生机构，在分级诊疗和医联体建设中发挥重要作用。(4)将全科医学理论应用于社区临床工作，提高社区全科医生的临床诊疗水平，培养社区全科医生自觉应用全科医学理论的逻辑思维能力，选派资深骨干教师下沉社区，针对社区病房常见疾病和临床问题进行针对性教学查房，提高社区全科医生的教学能力，从而保证社区定期培训学员轮岗的质量。3.4科研推广
是科研型医院全科医学的重要支柱，也是全科团队可持续发展的关键点[9]。全科医学研究活动可以为我国建立完善的全科医学体系提供理论和实践依据，为全科医学教育教学改革提供新思路，为社区慢性病管理和健康教育提供科学的理论指导。在科研内容上，要以全科医学的发展和社区卫生服务与管理的需求为导向，开展符合全科医学特点的各类研究，如区域卫生与资源管理协调发展、社区人群特点、社区健康管理、社区慢性病管理的路径与效果评价、社区卫生服务质量与改进、全科医生培训与教学优化等。在科研能力的培养上，可以结合培养对象在团队中的角色和任务，制定匹配的研究领域，共同开展与常见健康问题和慢性非传染性疾病相关的转化医学研究和临床研究，确保新的治疗和研究成果能够正确应用于合适的人群，提高服务对象对健康行为和治疗方法的依从性，提高管理效果。有条件的机构可与疾病预防控制部门合作开展人群相关研究，推动从人体研究向人群健康提升，从而有效识别人群危险因素，预防疾病发生发展，提高人群健康水平。
综上所述，目前我国全科医学教育培训体系尚不成熟，合格的全科医生数量不足。需要规范化培训的全科医生存量和需求都很大[10]。同时，合格的全科教师数量也不足，加快建设高素质的全科教师队伍刻不容缓。综合医院作为住院医师规范化培训基地，是提高全科医生数量和质量的关键，而综合医院全科医学科是这个关键的关键，在“强基层、促发展”中具有不可替代的专业地位和作用。因此，深入研究和明确综合医院全科医学的功能定位和发展方向，建设好、发展好全科医学，具有十分重要的意义和责任。
这篇文章没有利益冲突。参考文献省略
