┌──────────────────────────────────┐
│被保险人： │
├──────────────────────────────────┤
│保险期限： 个月 自 至 中午１２时正 │
├──────────────────────────────────┤
│保险财产地址： │
├──────────────────────────────────┤
│保险财产占用性质： │
├──────────────────────────────────┤
│保险费： 费率： │
├────────┬────────┬────────┬───────┤
│ 项 目 号 │ 保险财产名称 │ 保险金额 │每次事故免赔额│
├────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├────────┴────────┴────────┴───────┤
│ 如填写不下，请另附清单。 │
├──────────────────────────────────┤
│总保险金额： │
├──────────────────────────────────┤
│备 注： │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────┘
××保险公司
日期＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
