被保险人：_________
本公司依照保险单载明的机动车辆保险条款和 保险单号码：
其它条件，承保被保险人下列各种车辆的保险。
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│ │ │ │吨位│ 车辆损失险 │第三者责任险│ │
│车辆│牌照│用│或 ├──┬─┬──┬───┼──────┤保险费│
│型号│号码│途│座位│保险│费│保险│ 基本 │ 固定保险费 │ 合计 │
│ │ │ │ │金额│率│ 费 │保险费│ │ │
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│总保险金额：人民币 │ 特别约定： │
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│保险费总数：人民币 │ │
├─────────────────────────┤ 保额来源依据│
│ 自 年 月 日 时起 │及计算方式： │
│保险期限： 个月 │ │
│ 至 年 月 日二十四时止│ │
├─────────────────────────┤ 保险公司签章│
│请收到保险单，立即核对。 │ │
│ 如有错误，希即通知更正。 │ 年 月 日 │
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经副理 登记 复核 制单
