一、委托事项
发明创造名称：__________________
□发明
□实用新型
□外观设计
_________________________________
二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。
三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。
四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效;本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。
委托人(盖章)：_________________
代理人(签字)：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日
受托人(盖章)：_______专利事务所
联系人(签字)：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日
附件
1.申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。
2.代收款项：
实用新型申请费□_________元
发明申请费□_________元
外观设计申请费□_________元
实质审查费□_________元
公布费□_________元
3.代理费、代收费合计：_________元
4.交款方式和期限：
现金_________元
支票_________元
日期：_________年_________月_________日
备注：___________________________
