欠款人：__________ ，性别 ， _____年 _____月 _____日出生，现经常居住地址：__________________，身份证号码:__________________， 联系电话:__________________。
欠款人因_________的原因，尚有_________款 _____元(大写 _____元)未向债权人_________支付。欠款人承诺上述款项于 _____年 _____月 _____日前向债权人 支付完毕，若逾期未按承诺金额支付的，则除仍需归还上述全部款项以外，还应当以 为本金，按照 的利率支付违约金至全部款项付清之日止。
欠款人承诺履行以上义务，若因此次欠款导致纠纷的，欠款人提供 地址，为法律文书送达地址，并同意由债权人所在地人民法院管辖。
特立此据!
欠 款 人：__________
签订日期：__________
