工程名称:________________
甲方:____________________
乙方:____________________
根据_______________规定要求内容,经双方协商,对本工程的施工安全生产措施费达成以下协定共同遵守,并作为工程施工合同的补充。
一、双方责任：甲乙双方共同遵守________________，并按其内容执行。
二、根据文件内容要求甲方将安全措施费划拨给乙方专款专用，做到符合______________的要求。
三、按照文件要求，甲方支付给乙方安全生产措施费为工程造价的_____%,合计：_____万元。
四、安全措施费的支付计划要求
（一）经有关部门审查符合开工条件应支付_____%。
（二）经有关部门中间安全评价合格后支付_____%。
（三）工程竣工安全评价合格后支付_____。
五、违约责任：
（一）由于甲方未支付或未及时支付安全生产措施费而造成安监机构对乙方企业责罚及企业信誉等损失，以及未办理好施工许可证的，乙方有权追讨甲方造成的损失并作出补偿。
（二）由于乙方原因，提取了工程施工安全生产措施费而达不到安监机构有关规定的，责任由乙方负责。
六、以上条款共同遵守。未尽事宜，双方协商解决。
甲方：__________ 乙方：__________
（公章）________ （公章）________
代表：__________ 代表：__________
日期：__________ 日期：__________
