日期：１９年月日原借款凭证编号：
┌─┬────┬─────────┬─┬────┬──────────┐
│收│名称││付│名称││
│款├────┼─────────┤款├────┼──────────┤
│单│帐号││单│帐号││
│位├────┼─────────┤位├────┼──────────┤
││开户银行│││开户银行││
├─┴────┼─────────┴┬┴────┼──────────┤
│还款日期│年月日│借款合同号││
├──────┼────────┬─┴─┬───┴──────────┤
│偿还金额│人民币：│付利息│人民币：│
││（大写）││（大写）│
├──────┼───────┬┴┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
││人民币：│千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│
│本息合计│（大写）├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│││││││││││││
├──────┴───────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│││
│备注：│会计分录：│
││（收入）＿＿＿＿＿＿＿│
│││
││对方科目（付出）＿＿＿＿＿户│
│││
││会计复核记帐│
└────────────────┴─────────────────┘
注：此凭证共有四联
第一联信贷员留存凭以登记备查簿
第二联银行收回贷款本金凭证
第三联银行收回贷款利息凭证
第四联给企业回单
