编号：
______公司：
我司于______年____月____日向贵公司借______款，用于______。本金______万元；利息______万元，其它费用______万元。于______年____月____日到期。
由于我司在生产经营过程中______等原因，没能按时偿还，需向贵司申请延长借款期限。双方经协商一致，现将按分______期还款进度将前述拖欠的货款支付贵司：
日期
金额
本息
利息
罚息
其他
年月日
年月日
年月日
如到期仍未归还，自愿接受强制执行。
______公司
年月日
