委托人____________现委托______律师事务所______律师为代理人，代为行使股东权利，代理人的身份证号为：________________________ 。
代理人的权限为：
1、代为单独或集中股权提议召开临时股东大会;
2、代为单独或集中股权行使股东提案权，提议选举或罢免董事、监事及其他议案;
3、代为参加股东大会，行使股东质询权和建议权;
4、如董事会和监事会不召集和主持股东大会，代为集中股权召集和主持股东大会;
5、代为行使表决权，对股东大会每一审议和表决事项代为投票，委托人对表决事项不作具体指示，代理人可以按自己的意思表决;
6、其他与召开临时股东大会有关的事项。
特别声明：代理人不得对____________集团股份有限公司的股权分置改革事宜行使表决权。委托人本人亲自出席参加股东大会的，本委托书自动失效。____________有限公司股权分置改革完成之日或者股票恢复上市之日，本委托书自动失效。
委托有效期限：自本委托书签发之日起至小股东提议召开的临时股东大会形成决议之日止。
委托人本人亲笔签名：______
委托书签发日期：______年______月______日
