委托人：__________________ 受托人：__________________
性别：__________________ 性别：__________________
民族：__________________ 民族：__________________
身份证号码：____________ 身份证号码：____________
联系电话：____________ 联系电话：____________
委托代理事项：
1、 代为________或________股权提议召开临时股东会议;
2、 代为________或________股权行使股东提案权，提议选举或罢免董事、监事及其他议案;
3、 代为参加股东大会，行使股东质询权和建议权;
4、 代为行使表决权，对股东大会每一审议和表决事项代为投票;
5、 其他与召开股东大会有关的事项。
委托期限：________________________________
委托权限：________________________________
特别说明：本委托无转委托权。
委托人：________________(按手印) 受托人________________(按手印)
日期：________________________ 日期：_______________________
