我的牙齿是_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _的 _ _ _ _ _ _ _ _ _或者我强烈要求我的牙齿_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
医生已经详细的给我讲解了拔牙的过程，我也学会了所有关于从牙龈和骨骼中拔牙的事情。医生仔细检查了我。就我个人的表达能力而言，我已经准确的告诉了医生我的健康状况。这些包括所有以前对药物、食物、虫咬、麻醉剂、花粉、灰尘等的过敏反应或异常反应。或牙龈反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道，如果你患有以下疾病，拔牙可能会导致不良结果，所以你应该提前告诉你的医生:
1.炎症和恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性感染性口腔炎、恶性肿瘤、放疗后。
2.心脏病
3.高血压:高于10/100小时
4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、肾上腺皮质功能障碍。
我知道虽然医生会尽量避免，但是拔牙的时候还是有可能出现以下情况:
1.破碎的牙齿
2.牙槽骨折
3.上颌结节骨折
4.相邻或相对的牙齿断裂或损坏。
下颌骨骨折
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
。出血的
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
1.下颌管损伤
2.精神神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌和口底损伤
1.上颌窦底穿孔
16.拔牙后疼痛
7.拔牙后感染
1.干槽症
9.颞下颌关节炎
20.张口受限
21.皮下气肿
同时我已经知道手术、药物、麻醉偶尔会有并发症。可能会出现延迟愈合和过敏，以及嘴唇、下巴、面部、舌头、脸颊和牙齿的不适。这种不适的持续时间是不确定的，可能是不可逆的。
医生已经告诉我，没有准确的方法来估计任何患者拔牙后牙龈和骨骼的愈合能力。我知道吸烟、酗酒或偏食都会影响牙龈愈合。我同意遵循医生的建议:
1.30分钟后取出咬过的棉卷。
2.当天不漱口，不刷牙，第二天再刷牙，但不要伤到伤口，防止出血。
3.当天宜吃软食物，食物不宜过热，避免与患侧咀嚼。
4.不要用舌头舔伤口，也不宜反复吸，以防出血。
复杂拔牙后，可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿胀和疼痛。
6.那天唾液里有点血丝是正常的。如果出血多，要及时来医院检查。
7.术后可遵医嘱口服止痛止血药物。
拔牙后1-2个月应及时拔牙，避免邻牙或基牙移位。
9.如有特殊情况，请联系医生，电话号码是_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。
我同意按照医生的建议进行定期检查。同时也要支付一些合理的检查费用。
有了这些深刻而全面的知识，我问了_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _我同意所选的麻醉类型。我同意在24小时内或在我从麻醉药物或术后辅助药物中完全康复之前，不驾驶摩托车或从事其他可能造成伤害的工作。
为了牙科领域的发展，我授权进行与我的护理和治疗相关的照相机、幻灯片、录像、x光和其他调查。至于医生的建议，如果符合我的利益，我同意设计、材料、护理方法的改变。
我知道没有人能保证拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议，在我接受治疗之前或期间，可以更详细地解释我所询问的拔牙风险。
_ _ _ _ _ _ _ _ _医生已经向我解释了拔牙的程序和风险。
患者(签名):_ _ _ _ _ _证人(签名):_ _ _ _ _ _ _
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签署地点:_ _ _ _ _ _ _ _签署地点:_ _ _ _ _ _ _ _
